三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(xxxx年版)中涉及到的標(biāo)doc-展示頁
2024-08-01 13:58本頁面
【正文】 對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。17，實(shí)施適宜的住院醫(yī)療保護(hù)措施的制度與流程有住院患者使用物理約束的制度與流程有住院患者使用隔離的制度與流程有向監(jiān)護(hù)人就實(shí)施醫(yī)療保護(hù)措施可能導(dǎo)致意外情況履行書面知情同意的規(guī)定與流程有精神科急救醫(yī)療的流程與設(shè)施有針對(duì)醫(yī)療保護(hù)措施可能導(dǎo)致的并發(fā)癥有預(yù)防措施17180、有相關(guān)培訓(xùn)教育181；有精神殘障者出院后隨訪制度18崗位職責(zé)、診療規(guī)范；制定科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃18《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)的工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)；有藥事管理工作計(jì)劃18，建立相應(yīng)的鑰匙管理制度；根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)范；有藥品遴選制度；有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法1818，有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程；有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序。1717崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范，有創(chuàng)操作實(shí)行資格授權(quán)制。有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。15崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范15轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，有體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級(jí)查房制度。15等級(jí)、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)。15《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。15，防護(hù)措施適宜。15采樣與處理的流程。14法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度的崗前培訓(xùn)。14，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。14崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。14，有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。1，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。13崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、在完善的程序。1313（急診—醫(yī)技檢查—住院—手術(shù)/介入）與規(guī)范，明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。13，對(duì)急診留觀時(shí)間超過72小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制。12，有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。12崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。12慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。1212近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。11★11“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。11高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施，有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告。對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序。111（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。101010，滿足臨床應(yīng)用需求。10崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。100、建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程。9批準(zhǔn)與試行的程序，并執(zhí)行9，貫徹執(zhí)行，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量。993；有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理制度。9，規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案。88疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。8，無漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。8“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。8，并組織落實(shí)，有開展工作所必要的組織體系與明確職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制?！?麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。77，管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程，有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。7有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。7各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度，有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。6，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。6（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)和措施。6考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。6★6（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程。60、工作流程；有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。5墜床的相關(guān)制度，并主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄，醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒的安全措施。醫(yī)技部門（臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、電生理檢查、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)）有“危急值”項(xiàng)目表。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5精、放、毒等特殊藥品使用管理制度。*550、。44轉(zhuǎn)科交接登記制度。44《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》的計(jì)劃和具體措施。44*。*。3*33措施。33便捷的入院相關(guān)制度與流程。*2有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院的相關(guān)規(guī)定。2方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員人事晚間門診和節(jié)假日門診。22221，資金投入和保障制度。1審批程序。1，定期培訓(xùn)、組織考核。*1*1工作制度。 醫(yī)院工作日?qǐng)?bào)、月報(bào)制度、信息報(bào)送前的審核程序、信息報(bào)告問責(zé)制度?！ ∮小熬G色通道”病情分組和危急重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。流程；有急診與住院連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程?！搬t(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。《國(guó)家基本藥物指南》優(yōu)先使用基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系?！ ”驹鹤o(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)中提到的制度、計(jì)劃、措施等 有診療指南、操作規(guī)范及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。分診制度，有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施?！ ∮卸嗖块T、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制、制度。
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