【正文】 》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！続】符合“B”，并評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢。，無排長隊(duì)現(xiàn)象?！綛】符合“C”，并、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。、單病種管理。《2013年第一季度臨床路徑質(zhì)控工作總結(jié)》（婦產(chǎn)科）《2013年第二季度臨床路徑質(zhì)控工作總結(jié)》（婦產(chǎn)科）《2013年第三季度臨床路徑質(zhì)控工作總結(jié)》（婦產(chǎn)科）《2013年第一季度臨床路徑質(zhì)控工作總結(jié)》（外科）《2013年第二季度臨床路徑質(zhì)控工作總結(jié)》（外科）《2013年第三季度臨床路徑質(zhì)控工作總結(jié)》（外科）【A】符合“B”，并、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綜】《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。《持續(xù)整改一》《持續(xù)整改二》《持續(xù)整改三》《持續(xù)整改四》 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！蹲≡横t(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度》《住院醫(yī)師培訓(xùn)2010年度總結(jié)》《住院醫(yī)師培訓(xùn)2011年度總結(jié)》《住院醫(yī)師培訓(xùn)2012年度總結(jié)》【B】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實(shí)施評(píng)價(jià)并收集其工作的意見和建議。【C】?！栋⒑掀婵h人民醫(yī)院2012年工作總結(jié)》《阿合奇縣人民醫(yī)院2013年工作總結(jié)》《2013年每月醫(yī)院社會(huì)問卷調(diào)查表匯總表》 按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作?！堕_展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量活動(dòng)等圖片》《醫(yī)院開展的各類社會(huì)活動(dòng)受到的嘉獎(jiǎng)獎(jiǎng)牌圖片》【A】符合“B”，并?！栋⒑掀婵h人民醫(yī)院員工手冊(cè)》《阿合奇縣人民醫(yī)院規(guī)劃 管理制度 職責(zé)匯編》《二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院項(xiàng)目支援人員基本信息表》2011年下鄉(xiāng)支醫(yī)、下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療講課資金支持發(fā)放表《阿合奇縣人民醫(yī)院對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療工作總結(jié)》阿合奇縣人民醫(yī)院開展多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)圖片【B】符合“C”，并，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。＞30%。、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。%。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。《關(guān)于對(duì)阿合奇縣人民醫(yī)院普外科及消化內(nèi)科為重點(diǎn)科室的批復(fù)》《關(guān)于阿合奇縣人民醫(yī)院一、二級(jí)科室設(shè)置申請(qǐng)報(bào)告的批復(fù)》【A】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少2個(gè)。，無科室缺失。（1）內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！?0%。（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。《阿合奇縣人民醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證》《阿合奇縣人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備設(shè)施清單》《阿合奇縣人民醫(yī)院各科室醫(yī)師花名冊(cè)》《關(guān)于成立阿合奇縣人民醫(yī)院急診科的通知》《關(guān)于成立阿合奇縣人民醫(yī)院預(yù)防保健科的通知》《醫(yī)學(xué)影像科可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)圖片》《放射科值班表》《B超室值班表》《心電圖室值班表》【B】符合“C”，并＞3%。，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。《阿合奇縣人民醫(yī)院關(guān)于楊保民等32位同志為科主任、護(hù)士長的決定》（阿醫(yī)字2014年01號(hào)）《阿合奇縣人民醫(yī)院護(hù)理人員花名冊(cè)》 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時(shí)急危重癥診療服務(wù)?！蹲灾螀^(qū)事業(yè)崗位設(shè)置審核表》《阿合奇縣人民醫(yī)院關(guān)于楊保民等32位同志為科主任、護(hù)士長的決定》（阿醫(yī)字2014年01號(hào)）《阿合奇縣人民醫(yī)院護(hù)理人員花名冊(cè)》《阿合奇縣人民醫(yī)院關(guān)于下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與安全各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的通知》【A】符合“B”，并＞50%?！?3%。＞20%?！栋⒑掀婵h人民醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證》《阿合奇縣人民醫(yī)院病床與工作人員之比表》《阿合奇縣人民醫(yī)院病床與專業(yè)技術(shù)人員之比表》《阿合奇縣人民醫(yī)院病床與護(hù)士之比表》《在編護(hù)理人員與專業(yè)技術(shù)人員之比表》《阿合奇縣人民醫(yī)院病房護(hù)士與床位之比表》《重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比表》《手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比表》阿合奇縣人民醫(yī)院4名高級(jí)職稱醫(yī)師的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、職稱資格證書的證書外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒、兒科、急診科、感染科、中醫(yī)科醫(yī)師花名冊(cè)【B】符合“C”，并≥醫(yī)院崗位總量的80%。%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥:1。（2）?！綜】“二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。第一章　醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)支撐材料自評(píng)結(jié)果 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300 床位以下的按1:～；300500床位的按 1:～；500 床位以上的按1:～。且實(shí)際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%?！?:1，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比≥3:1。，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上?！?0天。，有增加床位的申請(qǐng)記錄。＞30%。主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。（★）【C】、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力。、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置?！?0%。【A】符合“B”，并≥5%。一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件 1）【C】“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。（提供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）（1）一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/室。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。《阿合奇縣人民醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證》《阿合奇縣人民醫(yī)院關(guān)于確定學(xué)科分類設(shè)置與專業(yè)項(xiàng)目的通知》【B】符合“C”，并。（2）外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件?！蛾P(guān)于對(duì)阿合奇縣人民醫(yī)院普外科及消化內(nèi)科為重點(diǎn)科室的批復(fù)》 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件 2）【C】、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并?！続】符合“B”，并、市的質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綜】、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（4）其他項(xiàng)目。、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。，定期評(píng)估總結(jié)?！秾?duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意見和建議》【A】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案?！栋⒑掀婵h人民醫(yī)院關(guān)于成立臨床路徑技術(shù)管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的通知》《阿合奇縣人民醫(yī)院單病種臨床路徑管理委員會(huì)》《阿合奇縣人民醫(yī)院臨床路徑工作實(shí)施方案》《阿合奇縣人民醫(yī)院臨床路徑工作管理制度》《臨床路徑實(shí)施流程圖》《阿合奇縣人民醫(yī)院臨床路徑實(shí)施小組》《阿合奇縣人民醫(yī)院內(nèi)科疾病診療指南及操作規(guī)范》《阿合奇縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案》【B】符合“C”，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間?！綜】。，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用?！綜】《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系?！栋⒑掀婵h人民醫(yī)院基本藥物優(yōu)先使用規(guī)定》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》學(xué)習(xí)培訓(xùn)通知、PPT、培訓(xùn)簽到表、考試成績分析總結(jié)。、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。 嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)?！綜】?！綛】符合“C”，并≤3%?！続】符合“B”，并≤1%。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。【C】，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶?！綛】符合“C”，并?！続】符合“B”，并通過三年對(duì)口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)取得顯著成效。..1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。、總結(jié)分析（有記錄文件）。（缺）【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰＨ?、承?dān)政府指令性任務(wù)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?！綜】、健康保健等公益性活動(dòng)。，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！栋⒑掀婵h人民醫(yī)院開展健康教育等公益性活動(dòng)小結(jié)》《阿合奇縣人民醫(yī)院健康宣教處方》《阿合奇縣人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整禁煙工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》《控?zé)煿ぷ髦贫取贰犊責(zé)煪?jiǎng)懲制度》《2013年控?zé)煿ぷ鲗?shí)施方案》《2013年控?zé)煿ぷ骺偨Y(jié)》醫(yī)院開展禁煙學(xué)習(xí)培訓(xùn)醫(yī)院控?zé)熍嘤?xùn)課件1張貼禁煙標(biāo)示1控?zé)熜麄髻Y料【B】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。 根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠?！綜】，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作?！綛】符合“C”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綜】、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。，有成效（用案例說明）。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。、本崗位的履職要求。【A】符合“B”，并，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)