【正文】 57條標準與監(jiān)測指標。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓?！秶H疾病分類手術與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。II表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布三、評審表述式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A優(yōu)秀B良好C合格D不合格E不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設臵的項目。（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。III名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務627293第二章醫(yī)院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333表2標準條款的性質(zhì)結(jié)果四、評審結(jié)果表3第一章至第六章評審結(jié)果IVABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無項目類別第一章至第六章基本標準核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%目錄第一章醫(yī)院功能任務 ................................................1一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求......1二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制..................................................4三、承擔政府指令性任務......................................................7四、應急管理................................................................9五、臨床醫(yī)學教育及科研.....................................................12六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）.....14第二章醫(yī)院服務 ...................................................17一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）.....................................17二、門診流程管理...........................................................19三、急診綠色通道管理.......................................................21四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理...........................................27五、基本醫(yī)療保障服務管理...................................................29六、保障患者合法權益.......................................................30七、投訴管理...............................................................32八、就診環(huán)境管理...........................................................34第三章患者安全 ...................................................36一、確立查對制度，識別患者身份.............................................36二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟.......................38三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤.............40四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.............................42五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全.......................................43六、臨床“危急值”報告制度.................................................45七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.................................46八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.................................................47九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...........................................48十、患者參與醫(yī)療安全.......................................................50第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 .................................51一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.......................................................51二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進.................................................54三、醫(yī)療技術管理...........................................................58四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）...............61五、住院診療管理與持續(xù)改進.................................................64六、手術治療管理與持續(xù)改進.................................................71七、麻醉管理與持續(xù)改進.....................................................76八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）...........................82九、感染性疾病管理與持續(xù)改進...............................................86十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進.....................................................90十一、康復治療管理與持續(xù)改進...............................................92十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）.......................................95十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）...................................97V十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進........................................101十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進..............................................113十六、病理管理與持續(xù)改進..................................................122十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進..............................................131十八、輸血管理與持續(xù)改進..................................................135十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進..............................................143二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）........................150二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）....................................157二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）................................161二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進..........................................165第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 ....................................171一、確立護理管理組織體系..................................................171二、護理人力資源管理......................................................174三、臨床護理質(zhì)量管理與改進................................................178四、護理安全管理..........................................................183五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測............................................185第六章醫(yī)院管理 ..................................................190一、依法執(zhí)業(yè)..............................................................190二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制............................193三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃................196四、人力資源管理..........................................................198五、信息與圖書管理........................................................202六、財務與價格管理........................................................206七、醫(yī)德醫(yī)風管理..........................................................211八、后勤保障管理..........................................................213九、醫(yī)學裝備管理..........................................................219十、院務公開管理..........................................................224十一、醫(yī)院社會評價........................................................226第七章日常統(tǒng)計學評價 ............................................227一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標..................................................228二、住院患者病種監(jiān)測指標..................................................230三、單病種質(zhì)量指標.....................