三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則-在線瀏覽
2024-10-04 11:29本頁(yè)面
【正文】 分 第六頁(yè)，共四十六頁(yè)?！?9分〕 〔 7分〕 ，注重醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量管理，及時(shí)糾正在臨床診療過(guò)程中的缺陷，確保診療質(zhì)量與病人平安。 1分 〔兼〕職醫(yī)護(hù)人員組成的醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量檢查小組，成員須經(jīng)過(guò)病案質(zhì)量監(jiān)控專業(yè)培訓(xùn)。 ? ，應(yīng)對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量管理部門或組織負(fù)責(zé)。 1分 ? 質(zhì)量評(píng)估，并有文字記錄。 1分 第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。 1分 。 第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。 〔 2分 〕 ? ICD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)房管理體系，現(xiàn)場(chǎng)考察。 1分 第十頁(yè)，共四十六頁(yè)?！?3分〕 ? 、復(fù)印病歷資料制度，有相關(guān)資料。 1分 ? ，有相關(guān)資料記錄。 二級(jí)綜合醫(yī)院 病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。 3. 適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。 第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。 ? 單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處分的規(guī)那么之一，不會(huì)影響因病歷書(shū)寫質(zhì)量問(wèn)題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。 ? 重要工程 ? 有些工程的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、開(kāi)展及診斷、治療的過(guò)程。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處分中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。 第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。出現(xiàn)這類問(wèn)題，雖然在整體上沒(méi)有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)那么、標(biāo)準(zhǔn)化的書(shū)寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息喪失或信息不準(zhǔn)確。因此，但凡病歷中要求的工程必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。 三、操作程序 、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。 第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。 第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。 ? 35 總分值為 100分 ? ≥90 分為甲級(jí)病案 ? ≥70 分為乙級(jí)病案 ? 69分為丙級(jí)病案 第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。 五、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 10分 15項(xiàng) ? 11. 首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫 ? 12. 傳染病漏報(bào) ? 13. 血型書(shū)寫錯(cuò)誤 第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。 病歷首頁(yè) ? 110 出院診斷未填寫 2分 ? 111 出院診斷填寫有缺陷 ? 112 出院情況欄未填寫或填寫缺陷 ? 113 院內(nèi)感染欄未填 2分 ? 114 藥物過(guò)敏欄未填或填寫錯(cuò)誤 2分 ? 115 非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫 1分 /項(xiàng) 第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。 入院記錄 ?24 無(wú)主訴 3分 ?25 無(wú)現(xiàn)病史 4分 ?26 現(xiàn)病史描述有缺陷 3分 ?27 主訴與現(xiàn)病史不符 2分 ?28 無(wú)既往史 /家族史 /個(gè)人史 1分 /項(xiàng) 第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。 入院記錄 ? 212 專科檢查記錄有缺陷 2分 ? 213 無(wú)初步診斷或初步診斷書(shū)寫有缺陷
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