【正文】 4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。1住院產(chǎn)婦死亡率≤%。1急診危重病人搶救成功率≥80%。血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。(13分)八、統(tǒng)計指標(biāo)(100分)入院診斷與出院診斷符合率≥95%。(5分)（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。部委、省科技進(jìn)步(成果)獎≥2項。每年承擔(dān)部委 省級以上科研課題≥2項。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。有切實可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫?。、要把“三?yán)”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實行三級或二級管理。堅持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進(jìn)意見。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。保證醫(yī)療工作需要。嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，實行主要服務(wù)項目明碼標(biāo)價。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機(jī)管理。建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例四 醫(yī)院管理(140分)（一）、組織管理(25分)醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。每重點?？朴?0張病床。婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出專科優(yōu)勢。(四)預(yù)防保健(5分)開展健康教育承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%4急救物品完好率100%4常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%4一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%4年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)4成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）100%4單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。門診處方合格率≥95%。1同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。1尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。X線電子計算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。(6分)（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(5分)（三）、堅持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進(jìn)步(成果)獎≥1項。畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué) 科研管理(45分)有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。（2）、開展整體護(hù)理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。（5）、部(委)省級以上科研成果。臨床科室(見附件一)(60分)醫(yī)技科室(見附件二)(60分)重點?？?60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術(shù)，每個重點?？埔_(dá)到國內(nèi)或省級先進(jìn)行列。有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。不得自找血源、自采自供血源。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進(jìn)設(shè)施?！叭迸嘤?xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、醫(yī)院護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。（七）、安全管理(15分)有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要（六）、建筑管理(8分)醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院設(shè)備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。(三)財務(wù)管理(15分)嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強(qiáng)財經(jīng)律。（二）、信息管理(22分)有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。(7分)（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。全院應(yīng)有3個以上的重點?？?。外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。(二)教學(xué)科研(15分)承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實習(xí)，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。第二十三條 中國人民解放軍系統(tǒng)醫(yī)院，按總后衛(wèi)生部部署實施分級管理與評 審。具體調(diào)整意見和收費標(biāo)準(zhǔn)由各 省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生、物價部門制定。評審委員會接到申請后，在本評審周期結(jié)束前三個月完成 評審。評審費收入只能用于開展醫(yī)院評審活動的正常支出。凡要求復(fù)審者，必須提出充分的理由和依據(jù)，經(jīng)評審委員會研究并報同級衛(wèi)生行政部門決定是否復(fù)審，復(fù)審只限一次。依據(jù)評審委員會的報告及評審結(jié)論，由相應(yīng)級別的衛(wèi)生行政 部門審定批準(zhǔn)。第十四條 評審結(jié)論。醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院實行平時有重點的抽查和周期評 審相結(jié)合的考核檢查。各級醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)先行自查，認(rèn)為符合 標(biāo)準(zhǔn)后，填寫《醫(yī)院評審申請書》一式數(shù)份，向相應(yīng)的評審委員會提出申請。評審委員會下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。２．省級評審委員會，由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）組織，負(fù)責(zé)評審二、三級甲、乙、丙等醫(yī)院（包括計劃單列市的二、三級醫(yī)院）。第六條 在衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃與指導(dǎo)下，一、二、三級醫(yī)院之間應(yīng)建立與完 善雙向轉(zhuǎn)診制度和逐級技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系。二級醫(yī)院：是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的 地區(qū)性醫(yī)院。第二條 建立醫(yī)院評審制度。，做到利用情況有記錄、有評價、有改進(jìn)措施。，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。，有國家二級以上科技進(jìn)步（成果）獎≥1項；部（委）、省三級科技進(jìn)步（成果）獎≥2項。，教授、副教授、講師、助教之比為1∶2∶4∶8。，取得實驗。（委）、省級以上科研成果。能接受二級以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，能正確處理復(fù)雜疑難病癥，有兩個以上重點?？扑竭M(jìn)入國內(nèi)或國際先進(jìn)行列。，充分利用有關(guān)信息資源，作為管理構(gòu)思和決策的參考及依據(jù)。醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)班子要做到：結(jié)構(gòu)要合理、職責(zé)要明確、職權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)、效率較高。，一般二級科室主任應(yīng)為副主任醫(yī)師。：（1）學(xué)科帶頭人具有主任醫(yī)師職稱；（2）專業(yè)水平居國內(nèi)先進(jìn)行列；（3）專業(yè)人才形成梯隊；（4）具有20張以上床位，有開展本專業(yè)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的配套設(shè)備（包括設(shè)備中心的有關(guān)設(shè)備）。（4）兒科：分設(shè)新生兒、兒內(nèi)、兒外等專業(yè)科室。（一）臨床科室設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、理療科、康復(fù)科或老年病科、腫瘤科、家庭病床科、介入性放射科。第二篇：衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 》衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 》目 錄第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理機(jī)制三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、臨床醫(yī)學(xué)教育五、科研及其成果第二章 改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理一、開展預(yù)約診療服務(wù)二、優(yōu)化門診流程，落實便民措施三、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者四、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平五、完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、維護(hù)患者的合法權(quán)益七、加強(qiáng)投訴管理第三章 患者安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全六、建立臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)五、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)六、門診管理與持續(xù)改進(jìn)七、急診管理與持續(xù)改進(jìn)八、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十一、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、整體護(hù)理與護(hù)理管理組織二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理管理四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、應(yīng)急管理六、信息與圖書管理七、財務(wù)與價格管理八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理九、后勤保障管理十、醫(yī)學(xué)裝備管理十一、院務(wù)公開管理十二、社會評價第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（試行）五、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)（試行）六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（試行）三級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是三級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。3．輸血科對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，及時查找原 因，采取糾正措施。（6）試驗有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)?！荆隆糠稀埃谩?，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2．輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整性 100％。（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多