【正文】 輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中?！荆隆糠稀埃谩?，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。4．19．5．2 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效?！荆谩?．醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。4．19．5．3 醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實。【Ａ】符合“Ｂ”，并緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。4．19．5．4 有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）【Ｃ】1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者 的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù) 荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī) 范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了 溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷 中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸 血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反 應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3． 相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的 再培訓(xùn)與教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2．有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3．有血液輸注無效的管理措施。4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度【Ａ】符合“Ｂ”，并1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率 100%。2．職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評 價，有改進(jìn)成效。4．19．6 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安 全?！荆谩?．有輸血前的檢測管理制度。（1）凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展 不規(guī)則抗體篩檢。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交 叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于 2℃～6℃保存至少 7 天。2．輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整性 100％。3．輸血相容性檢測的項目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測。4．用于輸血相容性檢測的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。5．用于輸血相容性檢測的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求?！荆隆糠稀埃谩?，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。4．19．6．1 有輸血相容性檢實驗室的管理制度?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效?！荆谩?．建立和實施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1． 參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間 質(zhì)量評價，成績合格。2．參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標(biāo)本同時進(jìn)行，不 得另選檢測系統(tǒng)，保證檢測結(jié)果的真實性。3．輸血科對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，及時查找原 因，采取糾正措施。4．19．6．2 做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評?！荆痢糠稀埃隆保⒔晔议g質(zhì)量評價結(jié)果全部合格。【Ｃ】1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。3．明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)及執(zhí)行部門的職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩保⒂芯o急搶救配合性輸血管理制度的培訓(xùn)和記錄4．19．6．3 建立緊急搶救配合性輸血管理制度?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。第二篇：衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 》衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 》目 錄第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理機(jī)制三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四、臨床醫(yī)學(xué)教育五、科研及其成果第二章 改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理一、開展預(yù)約診療服務(wù)二、優(yōu)化門診流程，落實便民措施三、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者四、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平五、完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、維護(hù)患者的合法權(quán)益七、加強(qiáng)投訴管理第三章 患者安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全六、建立臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)五、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)六、門診管理與持續(xù)改進(jìn)七、急診管理與持續(xù)改進(jìn)八、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十一、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、醫(yī)用氧艙質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、整體護(hù)理與護(hù)理管理組織二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理管理四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、應(yīng)急管理六、信息與圖書管理七、財務(wù)與價格管理八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理九、后勤保障管理十、醫(yī)學(xué)裝備管理十一、院務(wù)公開管理十二、社會評價第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（試行）五、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)（試行）六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（試行）三級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)是三級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。一、科室設(shè)置醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)和綜合性發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，實行二級分科，突出專科優(yōu)勢。（一）臨床科室設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、理療科、康復(fù)科或老年病科、腫瘤科、家庭病床科、介入性放射科。（1）內(nèi)科 ：分設(shè)消化、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液、泌尿、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。（2）外科：分設(shè)腹外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、燒傷、整形外科等專業(yè)科室。（3）婦產(chǎn)科：分設(shè)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。（4）兒科：分設(shè)新生兒、兒內(nèi)、兒外等專業(yè)科室。（5）其他：必設(shè)ICU病房（室）、CCU病房（室）。（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室應(yīng)設(shè)藥劑科、影像診斷科、檢驗科、核醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、病理科、物理診斷科、內(nèi)窺鏡室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、病案室、統(tǒng)計室、圖書室、預(yù)防保健科。（三）重點?？?。：（1）學(xué)科帶頭人具有主任醫(yī)師職稱；（2）專業(yè)水平居國內(nèi)先進(jìn)行列；（3）專業(yè)人才形成梯隊；（4）具有20張以上床位，有開展本專業(yè)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的配套設(shè)備（包括設(shè)備中心的有關(guān)設(shè)備）。二、人員結(jié)構(gòu)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能相適應(yīng)的技術(shù)力量，衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)必須滿足下列要求：∶2：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：醫(yī)師比為1∶3∶5∶7，護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥30%?！?人。（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥1%。，一般二級科室主任應(yīng)為副主任醫(yī)師。醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及承擔(dān)國家教學(xué)、科研任務(wù)的醫(yī)院，按衛(wèi)生部1979年《關(guān)于綜合醫(yī)院編制》規(guī)定，適當(dāng)增加人員比例。三、管理水平三級醫(yī)院必須實行科室管理。各級管理人員應(yīng)具有與其管理職責(zé)相應(yīng)的管理專業(yè)知識和技能。醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)班子要做到：結(jié)構(gòu)要合理、職責(zé)要明確、職權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)、效率較高。院長和副院長還應(yīng)滿足下列要求：，具有中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，三年以上三級醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。，掌握較系統(tǒng)的醫(yī)院管理原理、原則和重要方法。、項目規(guī)劃、工作計劃，并能組織實施。，充分利用有關(guān)信息資源，作為管理構(gòu)思和決策的參考及依據(jù)。、科研和指導(dǎo)管理學(xué)員實習(xí)的能力。，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的理解、關(guān)懷和支持。四、技術(shù)水平三級醫(yī)院要具有與其功能相適應(yīng)的醫(yī)、教、研全面發(fā)展的基礎(chǔ)水平。能接受二級以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，能正確處理復(fù)雜疑難病癥，有兩個以上重點?？扑竭M(jìn)入國內(nèi)或國際先進(jìn)行列。（一）臨床科室（二）醫(yī)技科室（三）重點?？?。（委）、省級以上科研成果?！?篇。（四）預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)醫(yī)院預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，并達(dá)到較好水平。，取得實驗。、遺傳咨詢等門診服務(wù)。五、教學(xué)、科研（一）教學(xué)按照《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作暫行規(guī)定》，建立完善的教學(xué)管理組織，并達(dá)到以下要求：。（碩士、博士生）教育，有繼續(xù)教育的制度、計劃。，教授、副教授、講師、助教之比為1∶2∶4∶8。、評教評學(xué)和檢查性聽課制度。教學(xué)資料（電化教學(xué)教材、自編統(tǒng)編教材等）、教學(xué)設(shè)備（儀器設(shè)備、圖表、標(biāo)本、模型、實驗動物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要（二）科研、科研檔案、科研計劃、成果、檔案管理。，國際論文≥1篇；國家級論文≥10篇；參加或國際學(xué)術(shù)交流≥1次；主持全國性學(xué)術(shù)講座≥1次。，有國家二級以上科技進(jìn)步（成果）獎≥1項；部（委）、省三級科技進(jìn)步（成果）獎≥2項?！?0%。六、醫(yī)療設(shè)備，三級醫(yī)院應(yīng)具有其所開展的醫(yī)療、教學(xué)、科研所必需的基本設(shè)備，常規(guī)設(shè)備必須配套完好，有健全的資源共享和提高效率的中心化利用形式。，ICU、CCU病房（室）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、X光室、化驗室、病理室、功能檢查室、窺鏡室及重點專科，要具有保證完成醫(yī)、教、研任務(wù)的基本設(shè)備，并達(dá)到有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。七、信息管理醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)要做到。、準(zhǔn)確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護(hù)理、醫(yī)技等）的中外文化情報工作。、編碼和索引編制工作。，做到利用情況有記錄、有評價、有改進(jìn)措施。（室），具有足夠的中外文醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊。八、各項統(tǒng)計指標(biāo)≥95%≥90%≥90%≥95%≥60%（附有病例分析報告）≥50%≥70%＜120（三級特等醫(yī)院VIS＜80） 參考≥15（新生兒尸檢除外）（在同級醫(yī)院中）處于較高水平≥80%≥84%≥97%（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較）處于較低水平≤%≤%≤%≥95%≥90%≥90%（無丙級病案）≥40%≥95%≥98%≥90%、一級護(hù)理合格率≥90%%≥20%≤5%%≥90%≤10%≤%、嚴(yán)重差錯定性處理正確100%（含火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）≥85%≤93%≤20天≥17次/年≥2次/周%