【正文】 院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調，檢查、考核與評價。建立健全院內、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質量進行評價。院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓有在職人員培訓計劃和經費醫(yī)院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。（二）、信息管理(22分)有健全的信息管理組織和有關工作制度圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。(三)財務管理(15分)嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經律。嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。貴重設備要建立檔案，專人管理。(五)總務管理(19分)健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。有意外情況下的供電措施 確保應急需要（六）、建筑管理(8分)醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。（七）、安全管理(15分)有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。(八)環(huán)境管理(17分)保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定五 醫(yī)療管理與技術水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質量標準，并組織實施建立健全醫(yī)療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質量管理組織有:醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總人數(shù)的65%以上。加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率?？s短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。(四)醫(yī)院感染管理(40分)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫?。有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。(五)輸血管理(15分)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。(六)技術水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。臨床科室(見附件一)(60分)醫(yī)技科室(見附件二)(60分)重點專科(60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術，每個重點?？埔_到國內或省級先進行列。（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內本專業(yè)學術領域有一定的知名度。（3）、專業(yè)人才形成梯隊。（4）、能開展與重點相應的實驗研究。（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學術交流。（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護理(20分)（1）、重點專科護理達到國內先進水平。（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術指導。（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。（二）、教學、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。在統(tǒng)計內,在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇。參加國際學術交流≥1次。按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項。部委、省科技進步(成果)獎≥2項。七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）（五）、以病人為中心,優(yōu)質服務。(13分)（六）、,對工作認真負責。(6分)（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)八、統(tǒng)計指標(100分)入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術前后符合率≥90%。臨床主要診斷與病理符合率≥50%。X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。大型X光機檢查陽性率≥50%。X光攝甲片率≥40%。臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。1細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。1尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。1急診危重病人搶救成功率≥80%。1病房危重病人搶救成功率≥84%。1無菌手術切口甲級愈合率≥97%。1同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。1住院產婦死亡率≤%。1活產新生兒死亡率≤%。1麻醉死亡率≤%。門診處方合格率≥95%。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。2甲級病案率≥90%(無丙級病案)。2陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產科病房)2一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%2住院病人治療飲食就餐率100%2住院病人就餐率≥80%2醫(yī)院感染率≤10%2醫(yī)院感染漏報率≤20%2無菌手術切口感染率≥% 病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉次數(shù)≥17次/年3萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務100%3衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%3護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%3基礎護理合格率(合格標準為90分)100%3特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%3護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。開展整體護理病房數(shù)≥20%4急救物品完好率100%4常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%4一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%4年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)4成分輸血使用率70%計算公式：各種成分血使用量(袋)子各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）100%4單病種治愈好轉率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質量控制標準。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準。4單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量標準。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0第五篇：三級綜合醫(yī)院