【正文】 供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實?！綜】，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）等指標(biāo)。（3）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。（4）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。，有具體保障措施。%。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。四、輸血管理與持續(xù)改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度?！綜】，工作記錄等資料保存完整。，有監(jiān)測記錄。（1）儲血冰箱有24小時不少于2次的溫度監(jiān)測與記錄。（2）血液保存溫度和保存期符合要求。（3）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。，“三證”齊全。、銷毀，有記錄。，有記錄?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。對從檢驗科領(lǐng)出血液進行檢查核對?！綜】，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從檢驗科領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象?！綛】符合“C”，并檢驗科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準(zhǔn)確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器的操作規(guī)范與流程。（5）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（6）為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（7）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。（8）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。四、輸血管理與持續(xù)改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。有控制輸血感染的方案與實施情況記錄?！綜】有控制輸血感染的方案：（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。（3）有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（4）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。（5）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。【C】，記錄及時、規(guī)范。（1）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（2）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向檢驗科和患者的主管醫(yī)師報告。（3）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（4）檢驗科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進行比較。（5）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，檢驗科主任應(yīng)積極參與解決。（6）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。，有記錄。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法?！綜】、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。（4）無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。【A】符合“B”，并輸血治療知情同意書簽署率100% 第五章 醫(yī)療質(zhì)量 一、住院診療管理與持續(xù)改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物的行為。應(yīng)用診療指南和診療常規(guī)指導(dǎo)臨床診療工作?！綜】。、診斷、治療、使用藥物的行為。，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價臨床檢查、診斷、治療、使用藥物的行為?！続】符合“B”，并診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。 由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。加強住院診療活動質(zhì)量管理。對每位患者制定切實可行的診療計劃，并落實實施，記入病歷?！綜】，實行分級管理。，對每位住院患者制定具體、適宜的診療計劃，應(yīng)包括檢查計劃、治療計劃等。【B】符合“C”，并，并在病歷中體現(xiàn)。，并落實。，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜】。、責(zé)任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。，并落實?！綛】符合“C”，并，保證患者診療連續(xù)性。，有改進措施。【A】符合“B”，并，持續(xù)改進有成效。 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜】、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。、工作計劃和工作記錄。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。【B】符合“C”，并，定期自查、評估、分析、整改。，定期進行評價、分析和反饋?！続】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。 一、住院診療管理與持續(xù)改進評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。對各臨床科室出院患者平均住院日和入出院診斷符合率有明確的要求?！綜】?！?0%?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日和入出院診斷符合率的要求，并落實各項措施?！続】符合“B”，并平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)。 按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄?！綜】、急診、住院患者病歷?！綛】符合“C”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！続】符合“B”，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。【C】病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》?！綛】符合“C”，并、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。，促進提高病程記錄質(zhì)量?！続】符合“B”，并用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成效。 有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師?！綜】《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一?！綛】符合“C”，并有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料?！続】符合“B”，并病歷書寫考核合格率≥95%。有病歷質(zhì)量控制與評價組織，根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》檢查病案的格式質(zhì)量及內(nèi)涵質(zhì)量，定期公示質(zhì)量評估結(jié)果?！綜】，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。，作為科室考核內(nèi)容?！綛】符合“C”，并醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。【A】符合“B”，并院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。甲級病歷率≥95%，無丙級病歷。 二、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者?！綜】、出院、轉(zhuǎn)院制度與服務(wù)工作流程，病人從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導(dǎo)，均可獲得連貫的服務(wù)。、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施?！綛】符合“C”，并，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。，對存在問題有分析、有整改措施?！続】符合“B”，并落實整改措施，進行整改后評價。 、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的格式書寫并保存，應(yīng)向接收醫(yī)院、科室出具詳細(xì)的病歷摘要，說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因及當(dāng)前病情。出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的格式書寫并保存，應(yīng)向接收醫(yī)院、科室出具詳細(xì)的病歷摘要，說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因及當(dāng)前病情?！綜】 、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求并保存，向接收醫(yī)院、科室出具詳細(xì)的病歷摘要，說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因及當(dāng)前病情。，病歷中有詳細(xì)記錄。對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護士護送并進行交接，并有記錄。，應(yīng)給病人和家屬予以相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，出院時病歷中應(yīng)含有出院小結(jié)?！綛】符合“C”，并職能部門對連貫服務(wù)進行檢查與評估，對存在問題有分析、有整改措施?！続】符合“B”，并落實整改措施，進行整改后評價。 為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助?！綜】、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷。（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進