【正文】 病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全事故的處理》、《實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒和衛(wèi)生防護(hù)制度》等各項(xiàng)制度，缺一項(xiàng)，扣1分，一項(xiàng)制度未落實(shí)，扣1分。，了解檢驗(yàn)項(xiàng)目是否分散在多個(gè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行或多個(gè)實(shí)驗(yàn)室同時(shí)開(kāi)展同一個(gè)項(xiàng)目。未達(dá)到要求，扣1分；，以及質(zhì)控記錄。沒(méi)有質(zhì)控措施扣1分；實(shí)驗(yàn)室無(wú)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控，扣 1分。 標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要,并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。（6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。3841．不斷引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)檢驗(yàn)技術(shù)，開(kāi)展新項(xiàng)目，能盡量滿(mǎn)足臨床需要；2．細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率≥30%；尿干化學(xué)篩查異常，沉渣分析或鏡檢率達(dá)100%；血細(xì)胞形態(tài)異常復(fù)檢率達(dá)100%；。1．建立質(zhì)量管理體系，有質(zhì)量管理手冊(cè)，有質(zhì)控措施；認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)控工作，嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳下發(fā)的《臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制實(shí)施方案》；2．各級(jí)醫(yī)院應(yīng)按要求參加省臨檢中心組織的各項(xiàng)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，按要求如期進(jìn)行檢測(cè)，所有向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室必須開(kāi)展質(zhì)控工作；3．開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每批檢測(cè)均有質(zhì)控記錄，按月小結(jié)，繪質(zhì)控圖，失控分析及改正措施。4．應(yīng)有試劑和耗材質(zhì)檢程序。1．檢驗(yàn)科應(yīng)有微機(jī)管理，檢驗(yàn)報(bào)告單格式內(nèi)容應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定要求；2．檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)有檢驗(yàn)者、審核者簽字；3．檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)、滿(mǎn)足臨床需要；4．檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放應(yīng)注意保護(hù)病人隱私。1．兩年沒(méi)增加開(kāi)展新項(xiàng)目扣2分；2．；3．不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，扣1分。，未執(zhí)行省衛(wèi)生廳《福建省臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制實(shí)施方案》要求，或未按要求如期進(jìn)行檢測(cè)，酌情扣12分；、質(zhì)控圖及原始資料，失控分析報(bào)告，查標(biāo)準(zhǔn)菌株、培養(yǎng)基、藥敏、質(zhì)控記錄。；、耗材的質(zhì)檢程序的相關(guān)文件，現(xiàn)場(chǎng)抽查3名質(zhì)控員對(duì)質(zhì)檢程序的了解程度。檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目沒(méi)有質(zhì)檢程序，此項(xiàng)不得分（2分），一項(xiàng)資料不齊全扣1分。1．查20份病歷檢驗(yàn)單及登記本、報(bào)告單。開(kāi)展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢?？磮?bào)告單a書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完整性；b能否長(zhǎng)期保存，報(bào)告單c有無(wú)審核者簽發(fā)，不符合要求扣1分/項(xiàng)；2．查看門(mén)診報(bào)告單發(fā)放情況，；，未使用微機(jī)管理，扣 。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法得分（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。8. 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）能夠滿(mǎn)足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。315231．各項(xiàng)檢驗(yàn)需有SOP文件、操作卡；2．試劑必須采用國(guó)家SFDA認(rèn)可的合格產(chǎn)品，不得使用無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)或已過(guò)期產(chǎn)品；3．設(shè)備、加樣器及國(guó)家明確規(guī)定強(qiáng)檢的儀器須經(jīng)法定計(jì)量部門(mén)校準(zhǔn)后方可使用；4．儀器設(shè)備需標(biāo)識(shí)運(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備人員配備：根據(jù)科室工作業(yè)務(wù)量，配備相應(yīng)數(shù)量的病理工作人員，并符合人事部門(mén)的要求；病理醫(yī)、技人員比例≤1:1；病理科人員不得兼職非病理專(zhuān)業(yè)工作，科主任由主治醫(yī)師或以上職稱(chēng)醫(yī)師擔(dān)任。 應(yīng)建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度； 工作人員對(duì)制度的內(nèi)容熟練掌握。1．查開(kāi)展項(xiàng)目操作SOP文件及化驗(yàn)登記，查所用試劑、儀器，查看實(shí)際操作；2．檢查設(shè)備、加樣器及國(guó)家明確規(guī)定強(qiáng)檢儀器的定期校準(zhǔn)記錄，抽查五種設(shè)備有無(wú)近期校準(zhǔn)的記錄，看不合格的設(shè)備與試劑是否及時(shí)淘汰。；3．檢查試劑三證是否齊全，是否有SFDA批檢報(bào)告，一項(xiàng)未達(dá)到要求或資料不齊全，扣1分。查相關(guān)人事資料，了解各類(lèi)人員工作任職情況，查閱病理科工作人員的相關(guān)證書(shū)（執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證等）一項(xiàng)不符合要求。 無(wú)制度，扣1分，制度不完善，扣1分； 現(xiàn)場(chǎng)考核科室工作人員對(duì)制度的熟悉情況，酌情扣1分。120 / 120標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法得分（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。(4)冰凍切片與石蠟切片診斷符合率較高.（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定622 報(bào)告及時(shí)：在收到標(biāo)本后，常規(guī)小標(biāo)本3個(gè)工作日，大標(biāo)本5個(gè)工作日，冰凍切片60分鐘內(nèi)出報(bào)告； 診斷準(zhǔn)確、報(bào)告規(guī)范：診斷不得出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤，診斷概念清晰，分型及描述性術(shù)語(yǔ)規(guī)范，報(bào)告單書(shū)寫(xiě)符合《規(guī)范》要求；疑難病理有科內(nèi)會(huì)診審核制度。冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥95%。檢查相關(guān)標(biāo)本保存制度；現(xiàn)場(chǎng)考核標(biāo)本處理過(guò)程的規(guī)范程度。備注：評(píng)審要點(diǎn)中提到的《規(guī)范》是指中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范（病理學(xué)分冊(cè)）》抽查當(dāng)年（或前一年）巨檢標(biāo)本15例、常規(guī)病理切片10例、細(xì)胞病理學(xué)陽(yáng)性或可疑病例510例、冰凍切片5例的制片質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確情況,診斷原則性診斷錯(cuò)誤，每例扣3分；非原則性錯(cuò)誤，影響治療，每例扣2分；診斷概念含糊、分型或描述性術(shù)語(yǔ)不規(guī)范。報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不符合要求,。無(wú)會(huì)診審核制度扣1分。抽查存檔冷凍（或快速石蠟）切片10例（包括申請(qǐng)單、冷凍涂片及常規(guī)對(duì)照切片資料）。冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率不達(dá)標(biāo),扣2分。無(wú)相關(guān)標(biāo)本保存制度，扣1分，標(biāo)本資料歸檔不規(guī)范。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法得分 （1）專(zhuān)業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿(mǎn)足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪(fǎng)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。2566影像部分：應(yīng)有普通放射、CT專(zhuān)業(yè)設(shè)置；各專(zhuān)業(yè)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱(chēng)。學(xué)科帶頭人應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)；各專(zhuān)業(yè)工作人員應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，且取得上崗證；能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。超聲部分：超聲科室應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行注冊(cè)；專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱(chēng)，學(xué)科帶頭人應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)。專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作人員有專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)資料、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)或?qū)I(yè)上崗資格證書(shū)；專(zhuān)業(yè)工作人員的數(shù)量、醫(yī)師與醫(yī)院床位的比例(：100)；儀器數(shù)量配置、儀器水平，應(yīng)能滿(mǎn)足臨床需要，且能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。影像部分：制定各專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，且工作人員熟練掌握規(guī)范；各專(zhuān)業(yè)制定科學(xué)合理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；定期開(kāi)展住院病人臨床隨訪(fǎng)工作；科室制定質(zhì)量改進(jìn)的措施，質(zhì)控人員定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，且有相關(guān)記錄；制定嚴(yán)禁利用超聲診斷技術(shù)非法進(jìn)行胎兒性別鑒定的措施。影像部分：專(zhuān)業(yè)設(shè)置不符合要求，扣1分；發(fā)現(xiàn)無(wú)學(xué)歷且無(wú)職稱(chēng)人員從事專(zhuān)業(yè)活動(dòng)，扣1分；查看工作人員培訓(xùn)證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、上崗證等復(fù)印件，無(wú)相應(yīng)培訓(xùn)證或資料不齊全，；各種成像設(shè)備、設(shè)施配備不能滿(mǎn)足臨床需要，扣1分；查科室排班表，不能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，扣2分。超聲部分：科室未注冊(cè)或?qū)I(yè)技術(shù)工作人員無(wú)相應(yīng)的資格證書(shū)，該項(xiàng)不得分（3分）；其余各項(xiàng)不符合規(guī)定。影像部分：未制定各專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)考核工作人員對(duì)規(guī)范的掌握程度，；未制定科學(xué)合理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，酌情扣12分；未開(kāi)展住院病人臨床隨訪(fǎng)工作，；無(wú)質(zhì)量改進(jìn)的措施，未開(kāi)展科室質(zhì)量自查工作，扣0，5分，無(wú)相關(guān)記錄，；發(fā)現(xiàn)一例非法鑒定胎兒性別，該項(xiàng)不得分。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法得分（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（4）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（5）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。643 醫(yī)學(xué)影像資料符合申請(qǐng)單的各項(xiàng)要求； 攝片質(zhì)量：攝片的優(yōu)良率（優(yōu)級(jí)片≥50％，良級(jí)片≥40％，廢片≤2％）。超聲檢查，圖片清晰；建立疑難病例集中讀片、討論制度，至少每周一次，且有相關(guān)記錄。規(guī)范影像資料的保管，便于調(diào)閱。 承諾各種影像檢查出報(bào)告的時(shí)間； 診斷準(zhǔn)確，報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范； 建立影像報(bào)告審核制度，報(bào)告單中必須有審核者手簽名。、達(dá)到放射防護(hù)的最優(yōu)化、個(gè)人劑量有限制；——（1）100mA以下X線(xiàn)機(jī)的機(jī)房應(yīng)不少于24m2；（2）200mA以上X 線(xiàn)機(jī)的機(jī)房應(yīng)不少于36m2；（3）牙科X線(xiàn)機(jī)、乳腺機(jī)應(yīng)有單獨(dú)的機(jī)房機(jī)房；（4）攝影機(jī)房中有用線(xiàn)束朝向的墻壁應(yīng)有2mm鉛當(dāng)量的防護(hù)厚度，其它側(cè)壁和天棚應(yīng)有1mm鉛當(dāng)量的防護(hù)厚度，機(jī)房的門(mén)窗同時(shí)要有合適鉛當(dāng)量的防護(hù)厚度； 超聲科室應(yīng)避免與X線(xiàn)或電磁等場(chǎng)所過(guò)近（20米以?xún)?nèi)）；個(gè)人防護(hù)工具等設(shè)施完善，造影劑放存、調(diào)配及廢物處理符合規(guī)定。隨機(jī)抽查普通放射、CT各10份影像資料與申請(qǐng)單要求的符合程度，一份不符合要求，；隨機(jī)抽查20份膠片（胃腸造影片），攝片的優(yōu)良率低于90％，每降低5％扣1分。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)取超聲圖片10分，一份不清晰，； 未建立疑難病例集中讀片、討論制度，扣2分，視業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄治療，；影像資料保管不規(guī)范，不能隨時(shí)調(diào)閱。未承諾出報(bào)告的時(shí)間，扣1 分；隨機(jī)抽查普通放射、CT各10份影像資料與相應(yīng)報(bào)告單，一份報(bào)告不準(zhǔn)確。一份報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，；未建立審核制度，扣1分。報(bào)告單無(wú)審核者簽名，扣1分。、設(shè)備防護(hù)性能合格證（防護(hù)性能測(cè)量結(jié)果）、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告。防護(hù)措施未達(dá)標(biāo)，酌情扣 ；無(wú)許可證或相關(guān)資料不齊全扣1分；，不達(dá)標(biāo)。超聲科室設(shè)置與X線(xiàn)或電磁等場(chǎng)所在20米以?xún)?nèi)，扣1分；個(gè)人防護(hù)措施不完善，酌情扣1分。 造影劑放存、調(diào)配及廢物處理不符合規(guī)定。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng)審要點(diǎn) 檢 查 方 法得分（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）等有關(guān)規(guī)定。（2）藥學(xué)部門(mén)布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。（3）藥品供應(yīng)滿(mǎn)足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。25542醫(yī)院應(yīng)制定藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關(guān)文件；醫(yī)院建立健全藥事管理組織，配備臨床藥學(xué)人員，藥事管理組織定期開(kāi)展工作，并做好記錄；有制劑室的醫(yī)院，應(yīng)持有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》；配制制劑應(yīng)有批準(zhǔn)文件，應(yīng)做好生產(chǎn)記錄和質(zhì)量檢驗(yàn)工作；調(diào)劑使用應(yīng)有批準(zhǔn)文件；制劑質(zhì)量檢驗(yàn)合格率≥95%，不合格制劑不得用于臨床。藥庫(kù)、藥房布局合理，藥品分別儲(chǔ)存、分類(lèi)定位、整齊存放、定期養(yǎng)護(hù)，防止變質(zhì)失效，根據(jù)藥品儲(chǔ)存需要，應(yīng)有相關(guān)陰涼設(shè)施，如：空調(diào)、冰庫(kù)、冰柜、冰箱等；醫(yī)院應(yīng)制定藥品采購(gòu)制度，并做好進(jìn)貨驗(yàn)收記錄，庫(kù)房帳物相符率應(yīng)達(dá)100%； 醫(yī)院藥品價(jià)格應(yīng)嚴(yán)格按照省、市物價(jià)部門(mén)制定價(jià)格執(zhí)行；醫(yī)院制定藥品報(bào)損程序，并按照?qǐng)?zhí)行并備案； 應(yīng)有患者取藥等候區(qū)，采取措施維持患者等候秩序。醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管理預(yù)案。無(wú)相關(guān)制度或?qū)嵤┘?xì)則，酌情扣1分/項(xiàng)；組織機(jī)構(gòu)不健全，扣1分；未配備臨床藥學(xué)人員，扣 ；無(wú)工作記錄或資料不齊全，；無(wú)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》扣2分，相互調(diào)劑未經(jīng)批準(zhǔn)扣1分；。查制劑生產(chǎn)記錄和質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單，；質(zhì)量檢驗(yàn)合格率每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分；不合格制劑用于臨床每批，該項(xiàng)不得分。 現(xiàn)場(chǎng)察看，藥庫(kù)、藥房布局不合理，藥品未按要求存放，無(wú)陰涼設(shè)施，發(fā)現(xiàn)霉變藥品及過(guò)期藥品，該項(xiàng)不得分； 無(wú)藥品采購(gòu)制度，扣2分；無(wú)進(jìn)貨驗(yàn)收記錄，扣2分；隨機(jī)抽查10種藥品帳物相符率，有帳物不符者，每降低1個(gè)百分點(diǎn)，；抽查５家經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)或5種進(jìn)口藥品，發(fā)現(xiàn)有證照不全者１家扣1分，；抽查10個(gè)招標(biāo)產(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)未按中標(biāo)結(jié)果采購(gòu)，不符者１個(gè)扣1分；隨機(jī)抽查10種藥品，未按要求定價(jià)，每1個(gè)品種扣1分；查藥品報(bào)損單，；患者取藥擁擠、等候無(wú)秩序。未制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管理預(yù)案，扣1分/項(xiàng)。標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng)審要點(diǎn) 檢 查 方 法得分（4）藥學(xué)部門(mén)要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（5）藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢(xún)服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技