【正文】 級質(zhì)量管理組織定期或不定期開展質(zhì)量檢查和評價的情況，未開展的。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。項目負責(zé)人應(yīng)對各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風(fēng)險預(yù)測與評估，一旦意外發(fā)生，并采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險降到最低限度。第6條按以下方法進行檢查：（統(tǒng)一抽取5項新技術(shù)、新項目）：新技術(shù)、新項目開展應(yīng)有的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施達不到要求，扣24分；未制定安全方案，發(fā)現(xiàn)一項扣2分；新技術(shù)、新項目安全方案未實施，扣2分。*醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的重點?？啤２樵恨k、人事科、醫(yī)務(wù)科、科研科相關(guān)資料，無重點?？瓶?分；?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進行自查；科室應(yīng)制定安全保管在架病歷的具體措施；醫(yī)院應(yīng)不定期組織對在架病歷質(zhì)量的評價。5分/2項； 查科室質(zhì)控小組定期對病歷質(zhì)量自查情況的記錄（至少每月一次），無記錄，扣5分。根據(jù)醫(yī)護人員對本專業(yè)前五位住院病種的知曉程度。4520523住院病人入院,應(yīng)有醫(yī)護人員及時接診；病人入院8小時內(nèi)應(yīng)完成診療計劃；急診危重病人入院，24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員診視病人；一般病人入院，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員診視病人。抽查外科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查在架病歷3份（包括大中型手術(shù)病歷1份），住院病人3位，不同職稱醫(yī)護人員3位第（1）（2）（7）條按以下方法進行檢查： 專家對病歷進行綜合評價。第（3）（4）（5）（6）條按以下方法進行檢查： 現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員，了解他們對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度的掌握程度，酌情扣 ；從抽查的病歷中檢查以下內(nèi)容：（1）手術(shù)病人病歷，醫(yī)師未按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行，；（2）查各科室重大手術(shù)（共20例）病案資料，未報醫(yī)務(wù)部門審批備案的，；（3）大中型手術(shù)病人，無術(shù)前討論記錄，扣1分/例；討論分析不全面，；（4）術(shù)前預(yù)防用藥（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ切口違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》），扣12分；標(biāo) 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分（5）圍手術(shù)期管理措施到位。3255手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做好充分準備，包括術(shù)前必要的檢查、化驗，術(shù)前小結(jié)，麻醉會診、《麻醉同意書》、《手術(shù)同意書》的簽署情況等。醫(yī)院創(chuàng)造條件為擇期手術(shù)病人在入院前做好手術(shù)相關(guān)檢查、化驗。(5)手術(shù)病人的術(shù)前準備情況，（術(shù)前必要的檢查、化驗，術(shù)前小結(jié)，《術(shù)前討論記錄單》，麻醉會診，《麻醉同意書》，《手術(shù)同意書》的簽署）不符合要求，；(6)術(shù)中查對不嚴，扣1分；術(shù)中告知制度未執(zhí)行，扣1分；(7)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，處理不當(dāng)，扣1分；術(shù)后病情觀察或記錄不到位，扣1 分；(8)缺《麻醉記錄單》，扣2分；記錄不完整，扣；擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日不達標(biāo)，超過1天。4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。急診科為一級臨床科室，必備內(nèi)、外專業(yè)；急診科固定人員≥50%；應(yīng)具有三年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔(dān)任急診工作。 。標(biāo) 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。急危重癥患者搶救成功率較高。缺一項工作制度，扣0。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。醫(yī)院設(shè)置的ICU病房床位占全院總床位數(shù)≥2%，ICU病房床位利用率≥75%，專職、固定醫(yī)護人員比例占60%以上，醫(yī)師數(shù):床位數(shù)≥1:1；專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)掌握ICU常用技術(shù)——（1）呼吸機的使用，（2）深靜脈穿刺及測壓，（3）動脈穿刺及測壓，（4）氣管插管，（5）各種直間血管內(nèi)壓的測量技術(shù)（PA、PCWP、CVP、CO等）；能開展：（1）肺漂浮導(dǎo)管置管測壓，（2）血液凈化治療（包括血液透析、濾過、血漿置換、血液灌流），（3）心臟除顫起搏?，F(xiàn)場察看、查科室成立相關(guān)文件、人事相關(guān)資料：。 制定患者入、出重癥監(jiān)護病房的標(biāo)準，嚴格按照標(biāo)準執(zhí)行； 建立患者入、出重癥監(jiān)護病房的護送制度醫(yī)護人員根據(jù)病人病情需要，按時完成病歷相關(guān)內(nèi)容的書寫。其它診療設(shè)備纖維支氣管鏡： 1套，移動式X線診斷裝置、超聲診斷裝置。應(yīng)設(shè)置中央護士站，每床應(yīng)有信息終端。查設(shè)備、設(shè)施情況，一項不合格。（3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定?？剖胰藛T配備合理；感染性疾病科門診布局結(jié)構(gòu)合理，功能到位。查資料及現(xiàn)場檢查，無疫情報告工作流程，扣1分；無疫情報告員扣2分；查門診日志及登記，未及時報告或漏報扣2分；登記內(nèi)容不符合要求扣1分；現(xiàn)場檢查，未建立直報系統(tǒng)扣2分，系統(tǒng)不暢通扣1分。（2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。1．醫(yī)院根據(jù)集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享的原則設(shè)置實驗室；2．工作用房和設(shè)備應(yīng)能滿足開展工作的需要；3．歸并重迭檢驗項目的小實驗室、達到資源共享原則；4．制定統(tǒng)一質(zhì)控措施及標(biāo)準保證檢驗結(jié)果質(zhì)量。沒有質(zhì)控措施扣1分；實驗室無統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標(biāo)準、統(tǒng)一質(zhì)控，扣 1分。3841．不斷引進國內(nèi)外先進檢驗技術(shù)，開展新項目，能盡量滿足臨床需要；2．細菌培養(yǎng)陽性率≥30%；尿干化學(xué)篩查異常，沉渣分析或鏡檢率達100%；血細胞形態(tài)異常復(fù)檢率達100%；。1．兩年沒增加開展新項目扣2分；2．；3．不能提供24小時急診檢驗服務(wù)，扣1分。1．查20份病歷檢驗單及登記本、報告單。8. 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）能夠滿足臨床工作需要。1．查開展項目操作SOP文件及化驗登記，查所用試劑、儀器，查看實際操作；2．檢查設(shè)備、加樣器及國家明確規(guī)定強檢儀器的定期校準記錄，抽查五種設(shè)備有無近期校準的記錄，看不合格的設(shè)備與試劑是否及時淘汰。120 / 120標(biāo) 準分值評 審 要 點 檢 查 方 法得分（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。備注：評審要點中提到的《規(guī)范》是指中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范（病理學(xué)分冊）》抽查當(dāng)年（或前一年）巨檢標(biāo)本15例、常規(guī)病理切片10例、細胞病理學(xué)陽性或可疑病例510例、冰凍切片5例的制片質(zhì)量和診斷準確情況,診斷原則性診斷錯誤，每例扣3分；非原則性錯誤，影響治療，每例扣2分；診斷概念含糊、分型或描述性術(shù)語不規(guī)范。冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率不達標(biāo),扣2分。2566影像部分：應(yīng)有普通放射、CT專業(yè)設(shè)置；各專業(yè)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱。影像部分：制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，且工作人員熟練掌握規(guī)范；各專業(yè)制定科學(xué)合理的質(zhì)量控制標(biāo)準；定期開展住院病人臨床隨訪工作；科室制定質(zhì)量改進的措施，質(zhì)控人員定期進行質(zhì)量評價，且有相關(guān)記錄；制定嚴禁利用超聲診斷技術(shù)非法進行胎兒性別鑒定的措施。標(biāo) 準分值評 審 要 點 檢 查 方 法得分（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。超聲檢查，圖片清晰；建立疑難病例集中讀片、討論制度，至少每周一次，且有相關(guān)記錄。隨機抽查普通放射、CT各10份影像資料與申請單要求的符合程度，一份不符合要求，；隨機抽查20份膠片（胃腸造影片），攝片的優(yōu)良率低于90％，每降低5％扣1分。報告單無審核者簽名，扣1分。 造影劑放存、調(diào)配及廢物處理不符合規(guī)定。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。無相關(guān)制度或?qū)嵤┘殑t，酌情扣1分/項；組織機構(gòu)不健全，扣1分；未配備臨床藥學(xué)人員，扣 ；無工作記錄或資料不齊全，；無《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》扣2分，相互調(diào)劑未經(jīng)批準扣1分；。標(biāo) 準分值評審要點 檢 查 方 法得分（4）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。（5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。 現(xiàn)場察看，藥庫、藥房布局不合理，藥品未按要求存放，無陰涼設(shè)施，發(fā)現(xiàn)霉變藥品及過期藥品，該項不得分； 無藥品采購制度，扣2分；無進貨驗收記錄，扣2分；隨機抽查10種藥品帳物相符率，有帳物不符者，每降低1個百分點，；抽查５家經(jīng)銷企業(yè)或5種進口藥品，發(fā)現(xiàn)有證照不全者１家扣1分，；抽查10個招標(biāo)產(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)未按中標(biāo)結(jié)果采購，不符者１個扣1分；隨機抽查10種藥品，未按要求定價，每1個品種扣1分；查藥品報損單，；患者取藥擁擠、等候無秩序。藥庫、藥房布局合理，藥品分別儲存、分類定位、整齊存放、定期養(yǎng)護，防止變質(zhì)失效，根據(jù)藥品儲存需要，應(yīng)有相關(guān)陰涼設(shè)施，如：空調(diào)、冰庫、冰柜、冰箱等；醫(yī)院應(yīng)制定藥品采購制度，并做好進貨驗收記錄，庫房帳物相符率應(yīng)達100%； 醫(yī)院藥品價格應(yīng)嚴格按照省、市物價部門制定價格執(zhí)行；醫(yī)院制定藥品報損程序，并按照執(zhí)行并備案； 應(yīng)有患者取藥等候區(qū)，采取措施維持患者等候秩序。（2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。防護措施未達標(biāo)，酌情扣 ；無許可證或相關(guān)資料不齊全扣1分；，不達標(biāo)。未承諾出報告的時間，扣1 分；隨機抽查普通放射、CT各10份影像資料與相應(yīng)報告單，一份報告不準確。 承諾各種影像檢查出報告的時間； 診斷準確，報告單書寫規(guī)范； 建立影像報告審核制度，報告單中必須有審核者手簽名。（5）環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準。超聲部分：科室未注冊或?qū)I(yè)技術(shù)工作人員無相應(yīng)的資格證書，該項不得分（3分）；其余各項不符合規(guī)定。超聲部分：超聲科室應(yīng)按規(guī)定進行注冊；專業(yè)技術(shù)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷或職稱，學(xué)科帶頭人應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱。標(biāo) 準分值評 審 要 點 檢 查 方 法得分 （1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。無會診審核制度扣1分。冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥95%。查相關(guān)人事資料，了解各類人員工作任職情況，查閱病理科工作人員的相關(guān)證書（執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證等）一項不符合要求。315231．各項檢驗需有SOP文件、操作卡；2．試劑必須采用國家SFDA認可的合格產(chǎn)品，不得使用無批準文號或已過期產(chǎn)品；3．設(shè)備、加樣器及國家明確規(guī)定強檢的儀器須經(jīng)法定計量部門校準后方可使用；4．儀器設(shè)備需標(biāo)識運行狀態(tài)，及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備人員配備：根據(jù)科室工作業(yè)務(wù)量，配備相應(yīng)數(shù)量的病理工作人員，并符合人事部門的要求；病理醫(yī)、技人員比例≤1:1；病理科人員不得兼職非病理專業(yè)工作，科主任由主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師擔(dān)任?？磮蟾鎲蝍書寫規(guī)范、完整性；b能否長期保存，報告單c有無審核者簽發(fā)，不符合要求扣1分/項；2．查看門診報告單發(fā)放情況，；，未使用微機管理，扣 。；、耗材的質(zhì)檢程序的相關(guān)文件，現(xiàn)場抽查3名質(zhì)控員對質(zhì)檢程序的了解程度。4．應(yīng)有試劑和耗材質(zhì)檢程序。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。，了解檢驗項目是否分散在多個實驗室進行或多個實驗室同時開展同一個項目。30732醫(yī)院檢驗科應(yīng)建立如下相關(guān)制度：（1）傳染病疫情報告制度；（2）急診檢驗制度；（3）標(biāo)本接收及處理管理制度； （4）防止醫(yī)院內(nèi)感染制度；（5）檢驗質(zhì)量管理制度；（6）儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度；（7）試劑管理制度；（8）差錯事故登記制度；（9）教育培訓(xùn)制度；（10）建立人員技術(shù)檔案制度；（11）實驗室安全管理制度；（12）報告單發(fā)放管理制度；（13）生物安全防護管理制度；（14）超生命警戒值報告及登記制度；（15）檢驗報告審核制度。查培訓(xùn)資料，無培訓(xùn)扣3分；抽1020名工作人員考核。制定傳染病防治培訓(xùn)計劃，定期培訓(xùn)；工作人員掌握傳染病防治知識與技能。308886建立健全傳染病防治各項工作制度；醫(yī)務(wù)人員掌握診斷標(biāo)準，及時有效預(yù)防、控制傳染病的傳播；制定各級人員職責(zé)，嚴格遵守各項制度，有效預(yù)防、控制傳染病引起醫(yī)源性感染；醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內(nèi)容要求，及時、準確報告?zhèn)魅静　＝⒔∪?guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。未制定患者入出重癥監(jiān)護病房的標(biāo)準，扣1分；未建立護送制度扣1分。良好的通風(fēng)裝置?；驹O(shè)備。標(biāo) 準分值評 審 要 點檢 查 方 法得分（2）醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化（3）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準