【正文】 督與管理，規(guī)范重點科室建設(shè)。2010年急診13203人次，急診搶救成功率96%。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質(zhì)量控制。這兩個科室設(shè)置符合效益原則，布局合理，人力資源配備專業(yè)化，醫(yī)務(wù)人員進行了專業(yè)培訓(xùn)，設(shè)備設(shè)施配備齊全，服務(wù)功能能較好的保證臨床工作的需要，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，執(zhí)行患者入、出標(biāo)準，院感措施到位。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學(xué)用血、輸血安全，我院嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，并在日常工作中嚴格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發(fā)生。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的目的。加強了重點科室管理，如對供應(yīng)室的工作流程、物品供應(yīng)方法進行了優(yōu)化，通過在科室張貼手衛(wèi)生的宣傳標(biāo)語、警示語、洗手方法等，提高了院感控制質(zhì)量。二是投資100余萬元修建了內(nèi)科簡易病房，增加了80余張病床，緩解了病房床位嚴重不足的突出問題。五是優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)水平，門診有就醫(yī)咨詢及便民服務(wù)設(shè)施，設(shè)有導(dǎo)醫(yī)臺、分診處，各種服務(wù)標(biāo)識醒目。五、積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，提高服務(wù)功能，加強重點?？平ㄔO(shè)。一是抓住“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的機遇，通過孝感市中心醫(yī)院近6年來的對口支援，尤其是專家的學(xué)術(shù)講座、手術(shù)示范、教學(xué)查房、醫(yī)療管理指導(dǎo)等，有效地拓寬了服務(wù)項目，提升了服務(wù)功能，促進我院診療水平不斷提高。以上招聘的人才不僅緩解了當(dāng)前醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲備了人才，使?？迫瞬盘蓐牫醪叫纬?。自2009年以來，相繼開展了行風(fēng)評議、創(chuàng)先爭優(yōu)、三好一滿意、治庸問責(zé)活動，采取多種形式組織實施。七、建立對口支援，開展技術(shù)協(xié)作，服務(wù)基層，便民利民。2010年在市縣衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署下，我院對口支援孝昌縣花西鄉(xiāng)衛(wèi)生院、小悟鄉(xiāng)衛(wèi)生院。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。九、推行院務(wù)公開，創(chuàng)建平安醫(yī)院，綜合治理，堅持維穩(wěn)。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫(yī)務(wù)人員上墻、醫(yī)院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務(wù)。積極開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，創(chuàng)建平安醫(yī)院，事關(guān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員的人身安全，醫(yī)院財產(chǎn)安全，醫(yī)患和諧關(guān)系，醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。與醫(yī)院周邊社區(qū)建立聯(lián)防關(guān)系，共建保安隊伍，自聯(lián)防隊伍組建以來，保安堅持24小時值班，加強院內(nèi)巡邏守護，使院內(nèi)盜竊活動減少、車輛亂停亂放規(guī)范、醫(yī)鬧等現(xiàn)象遏制，保障了正常的醫(yī)療秩序。安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。十、存在的問題與整改措施：我院在醫(yī)院管理年、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領(lǐng)導(dǎo)重視指導(dǎo)下、全院干部職工共同努力所取得的。最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家長期以來對我院的關(guān)心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領(lǐng)導(dǎo)專家深表歉意，并敬請各位海涵。（四）實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。（四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護理單元的護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進效果評價的記錄。第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審?！都膊『陀嘘P(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi) 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準。（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。四、應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。（五）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。六、保障患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。第三章 患者安全目標(biāo)一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。六、臨床“危急值”報告制度（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。（二）落實首診負責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人 才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。說明：(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)；本標(biāo)準中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。用于二級綜合性醫(yī)院，其他各類二級醫(yī)院參照使用。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（四）有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準，有質(zhì)量可追溯機制。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。我們深信通過這次二級綜合醫(yī)院等級評審，經(jīng)過評審專家的認真檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。排查安全隱患。醫(yī)患糾紛處置組織體系完整，有接待投訴和處理的專門場所，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。醫(yī)院主要從以下幾個方面推進平安醫(yī)院的創(chuàng)建。，嚴格使用統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)上報軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計口徑，由醫(yī)務(wù)科、信息科、財務(wù)科等科室及時做好醫(yī)療服務(wù)上報工作。：醫(yī)院投資8萬元，在縣電視臺開設(shè)“醫(yī)院之窗”，每日播放，介紹醫(yī)院的基本情況、各科醫(yī)務(wù)人員、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、診療范圍等情況。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院文化建設(shè)，先后組建了醫(yī)院籃球隊、禮儀隊、文娛活動隊、老年協(xié)會等。八、舉辦多種文體活動，促進醫(yī)院文化建設(shè)，外塑形象，增加活力。通過支援，提高了我院的醫(yī)技水平，提高醫(yī)院的管理水平，提高群眾的滿意度，促進了二個效益的提高。開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，落實醫(yī)師定期考核制度，建立科室和個人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，開展“做好身邊每一件事”活動。六、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進文明建設(shè)，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風(fēng)。三是狠抓學(xué)習(xí)，開展“三基三嚴”培訓(xùn)、考試，要求所有醫(yī)技藥護人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識和護理知識講座，落實技術(shù)練兵活動。二是積極開展市級臨床重點?？平ㄔO(shè)，醫(yī)院制定了中長期市級臨床重點?？平ㄔO(shè)與發(fā)展規(guī)劃，按照“科學(xué)建設(shè)是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、科學(xué)研究是關(guān)鍵”的建設(shè)思路，通過幾年的努力，我院普外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨外科、耳鼻喉科、護理等5個?？票幌群笤u為市級臨床重點?？疲瑥亩鴰恿巳h醫(yī)療技術(shù)的整體提高，推動了學(xué)術(shù)和科研的進步。凡急診、危急重癥病人、孤寡殘疾病人、三無人員、特殊困難病人、參與醫(yī)保人員等，我院提供“先診療后結(jié)算”的服務(wù)流程。三是投資數(shù)十萬元為所有病房安裝了空調(diào)，改善了住院環(huán)境，每個病區(qū)及門診大廳安裝了電能熱水爐，保證了患者24小時有開水供應(yīng)及使用。四、加強投資建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，重視投入，提供保障。每月派專人對重點科室和醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測。強化護理管理工作，積極開展了“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”創(chuàng)建活動，2010年優(yōu)質(zhì)護理示范病房2個，2011年增加到5個。加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。我院于2007年底成立了血透室，2008年5月建立了ICU病房。手術(shù)科室是醫(yī)療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術(shù)資格準入制度、手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度得到較好落實。今年更進一步充實了