【正文】 實地查看 一項不落實扣1分。 一份病歷不符合要求扣1分。 5 ①建立傳染病防治工作組織體系，制定管理制度和人員職責。 無分診制度扣2分，措施不到位扣1分。 無疫情報告制度及有關(guān)報告記錄扣1分；無專職人員扣1分；不按規(guī)定報告不得分；法定傳染病漏報1例不得分；未建立網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)扣1分。 不符合規(guī)定扣1分 無工作流程與規(guī)范不得分，落實不力酌情扣分。 無計劃不得分，無培訓(xùn)記錄扣1分。 ②實地查看：污物、標本、廢放射用品處理及各種危險品管理情況。 3 ①臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，實地查看 未統(tǒng)一管理不得分；未集中設(shè)置扣1分 ④開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室，應(yīng)有驗收和準入程序，工作人員持證上崗。 3 實地查看：工作室布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分明確，工作流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制的要求；工作室通風設(shè)施合理，溫濕度符合要求；有二級以上生物安全柜的配置；各工作室有非手觸式洗手裝置，有個人防護用具，有消毒用品及設(shè)備；空氣、工作臺和地面消毒符合要求，嚴格執(zhí)行一人、一針、一管、一片。 。③檢驗科提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20位）的相對應(yīng)的比率≥50%。⑤臨床需要但未能開展或條件不具備開展的部分檢驗項目外送，有質(zhì)量保障和管理規(guī)定 達不到要求扣1分。 檢驗人員資質(zhì)符合要求。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 評價結(jié)果 （十一）檢驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）遵循一定的程序進行標本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作。對所有實驗室設(shè)備進行常規(guī)檢查、保養(yǎng)和校準，并及時淘汰不合格的設(shè)備與試劑。②建立強檢報廢制度，淘汰不合格的設(shè)備與試劑，并有記錄。 科室布局符合要求，病理工作能夠滿足臨床診斷、科研工作需要。 5 ①查制度文件及記錄：有標本核對制度和標本、切片核對交接記錄并簽字。冰凍切片與臘切片保存完好，送檢單裝訂成冊 1例不符合規(guī)定扣1分。 項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 評價結(jié)果 （十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。內(nèi)鏡活檢標本病理檢查自送檢到出具結(jié)果時間≤48小時。每下降1%。無制度扣1分，未執(zhí)行或未記錄扣1分。冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％每下降1%。有常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單；設(shè)置不合理不得分。 人員配置與結(jié)構(gòu)合理。 ②有收集意見渠道，定期召開醫(yī)學(xué)影像與臨床病例討論會，有記錄。 各類醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合要求，報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。②臨床陽性率：ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率，二級醫(yī)院除大型Ｘ光機檢查陽性率≥6０％外，均≥７０％。大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時。 一項達不到要求扣1分。 5 ①門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷殘）病人服務(wù)的措施。 。 處方合格率≥９５％ 。 項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 評價結(jié)果 （十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分）制訂臨床常用藥物目錄及用藥規(guī)范，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，保證藥品供應(yīng)。 無預(yù)案扣1分，不能滿足藥品供應(yīng)酌情扣分。藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求。開展藥物安全性監(jiān)測（主要包含三項內(nèi)容：藥物不良反應(yīng)、用藥失誤、濫用藥物）。 1處不符合要求扣1分 4 有臨床藥師工作制度。 未成立委員會或未履行職責者扣2分；未制定實施細則、考核辦法扣1分。 未設(shè)立輸血科（血庫）扣2分，無相關(guān)制度扣1分，抽考2名工作人員，1人不能掌握工作制度與操作規(guī)程扣1分，面積不達標扣1分 3 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，保障合理的貯血基數(shù)，具備24小時臨床供血的能力。 。 3 嚴格輸血適應(yīng)癥；全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，開展成分輸血比例二級≥90％ 。落實臨床輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)、輸血前檢驗和核對制度。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 評價結(jié)果 （十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分）制訂控制輸血感染方案，開展臨床互助獻血工作。（十六）醫(yī)院感染管理質(zhì)量與安全40分成立醫(yī)院感染管理組織，人員配備合理，專職人員在感染控制業(yè)務(wù)方面經(jīng)過教育、培訓(xùn)，有資格證書。④醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)：專職人員每年不少于15小時，新上崗人員、進修生、實習生上崗前不少于3小時，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6小時。 4 有醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案，檢查應(yīng)急預(yù)案落實情況?，F(xiàn)場查看病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程， 。查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測登記本。查看滅菌登記資料。一個部門達不到要求扣1分。 4 有醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)計劃與培訓(xùn)記錄。醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范 4 各科室有根據(jù)科室特點制定的無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)進行嚴格的消毒或滅菌。 未對醫(yī)療器械和醫(yī)療用品進行消毒、滅菌扣1分；選擇消毒或滅菌方法不正確扣1分；不能正確使用化學(xué)消毒劑扣1分。查閱管理制度及其落實情況， 1項不符合要求扣1分。③現(xiàn)場抽取10份病歷，查看抗菌藥物使用和藥敏試驗情況， 1份病歷不合格扣1分。 無分析。醫(yī)院要應(yīng)用危險因素、感染率及其趨勢的信息，設(shè)計或修改感染控制程序，使醫(yī)院感染降到最低水平。②開展耐藥菌株監(jiān)測。開展耐藥菌株監(jiān)測，對確定的有明顯感染危險的區(qū)域，進行常規(guī)的微生物培養(yǎng)監(jiān)測，并定期向臨床公示醫(yī)院感染監(jiān)測信息。②能夠合理地使用化學(xué)消毒劑。 1人不合格扣1分。 無計劃、無培訓(xùn)扣1分。醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，適當時也要對患者家屬和其他陪護人員進行教育。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 評價結(jié)果 （十六）醫(yī)院感染管理質(zhì)量與安全40分加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。 落實醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度。醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。 ②配備符合要求的專職人員：＜100病床應(yīng)指定分管人員，＞100病床應(yīng)有專職人員。1處不符合規(guī)定扣1分。 。 發(fā)現(xiàn)1例無適應(yīng)征用血扣1分，成份輸血率達不到要求不得分。嚴格輸血適應(yīng)癥，開展成分輸血，建立輸血申請與會診制度、輸血前告知制度。 4 檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料： ①成立臨床輸血管理委員會，有臨床用血的管理制度、信息反饋制度等。 不能提供24小時供血服務(wù)扣2分。 查看相關(guān)資料。查看培訓(xùn)記錄，抽查510名醫(yī)務(wù)人員，了解輸血基本知識掌握程度。②醫(yī)院設(shè)置獨立的輸血科（血庫），面積、布局、流程合理，建立各項規(guī)章制度。嚴禁醫(yī)院非法采血。 4 按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。 4 ①根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。 無控制措施扣1分，藥品比例不符合要求扣1分。開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 ⑦隨時抽查藥房24小時服務(wù)情況。 ⑤調(diào)劑藥品是嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。③制定標準調(diào)配操作規(guī)程。 ②藥學(xué)部（科）主任應(yīng)有藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并由具有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格者擔任，查藥學(xué)部（科）主任及所有人員資歷證明，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作。 3 ①成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用應(yīng)有申請和審批的制度；有崗位操作規(guī)程。④堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。 。 ③開展臨床病例隨訪工作，隨訪有記錄。 6 ①查看資料：有規(guī)章制度、崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，有質(zhì)量控制標準，定期進行質(zhì)量評價，有記錄。 6 員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。 。6 ①有衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告。②醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、 CT、超聲等專業(yè)）服務(wù)項目能滿足臨床需要，提供24小時急診檢查服務(wù)。（十三）醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） 專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備滿足臨床需求，提供24小時急診服務(wù)。冰凍切片與石蠟切片優(yōu)良率高，病理與臨床確診率符合要求。執(zhí)行上級醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制，疑難病理執(zhí)行省中心專家會診或省內(nèi)外上級醫(yī)院會診制。抽查20份病理報告，術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘。 。 5 ①查程序文件及記錄。③蠟塊封存保存時間不少于20年，病理科應(yīng)具備相應(yīng)資料保存條件，單獨存放，專人保管，建立查詢系統(tǒng)和借閱制度。無操作規(guī)程、未定期校準或無記錄不得分。無文件及記錄不得分，未執(zhí)行程序或未記錄扣1分。 無SOP不得分； ?，F(xiàn)場考核35人， 。1項達不到要求扣1分。 3 ①實驗室所有檢驗項目,報告時間應(yīng)有明確規(guī)定 檢驗結(jié)果自檢查開始到出具結(jié)果≤30分鐘。 5 ①有科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案；②按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；③有失控記錄和失控處理程序；④有省內(nèi)臨床檢驗中心室間質(zhì)評合格證明；化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤120）；血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（DI≤2）；免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上；細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。⑥急診檢驗結(jié)果報告時間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘。 ②開展新的項目要有審批程序與記錄， 。 項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 評價結(jié)果 （十一）檢驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）４、臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢驗服務(wù)，有承諾制度與服務(wù)措施。 ③新開展的檢驗項目應(yīng)有準入審批制度，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 3 ①嚴格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并有實施記錄。②隨機抽查10名醫(yī)務(wù)人員，考核傳染病防治基本知識。定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。 感染性疾病科或傳染病科設(shè)置符合規(guī)定，落實醫(yī)院感染消毒隔離制度。 5 現(xiàn)場查看疫情報告制度、報告及登記記錄，建立網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，有專人負責。③抽查病歷。 項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 評價結(jié)果 （十）傳染病管理（20分）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。加強運行病歷監(jiān)控與管理，履行告知義務(wù)。 ③有專人管理。 無質(zhì)量監(jiān)控制度或記錄扣2分。無標準、無制度不得分，未按標準收治、轉(zhuǎn)出病人，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；標準、制度不落實酌情扣分。 無實施方案扣2分，落實不到位扣2分。 一項達不到要求扣2分。②ICU床位≥6張，使用率≤80%。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標準 評價結(jié)果 （九）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量與安全管理（30分）建筑、環(huán)境、設(shè)備符合設(shè)置規(guī)范，重癥監(jiān)護病房床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。②有突發(fā)性應(yīng)急預(yù)案與演練記錄。 5 ①提供急診服務(wù)二級專業(yè)≥85%。②現(xiàn)場考核急救技能。急診專業(yè)醫(yī)護人員熟練掌握急救技能。1項不合格扣1分 5 ①急救器材、藥品、物品管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。一項達不到要求扣2分。 一項達不到要求扣2分。②急診搶救工作及時，5分鐘內(nèi)搶救措施到位，急診留觀時間≤48小時。建立急診、急救“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，診療程序銜接。③固定人員按核定床位的1%設(shè)置，其中副高以上人員應(yīng)大于1/3。 設(shè)置不符合要求扣2分。發(fā)現(xiàn)1例3次門診未確診病人沒有請上級醫(yī)生復(fù)診或請相應(yīng)科室會診或收治入院扣1分。②二級醫(yī)院普通門診主治醫(yī)師以上人員比例≥60%。 6①根據(jù)門診工作量，及時調(diào)配醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場考核。⑤問卷調(diào)查門診病人滿意度。未開展的扣2分，未取得實效的扣1分。10①建立門診診療流程和服務(wù)規(guī)范。④落實首診負責制度，抽查門診日志及門診病歷。 達不到要求扣1分。 8①有健全的門診質(zhì)量管理體系，有質(zhì)量管理與持續(xù)改進的方案。抽查10份運行病歷，評價診斷、檢查、治療質(zhì)量，要求診斷及時、檢查合理、治療恰當，特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書。 5 抽查20份出院病歷，重點考核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、