【正文】 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （四）醫(yī)療與應(yīng)急管理（20分）醫(yī)療管理職能部門應(yīng)加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。4 查閱管理標(biāo)準(zhǔn)及工作記錄。監(jiān)管不力扣1分。建立醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛預(yù)警、應(yīng)急處置機(jī)制以及醫(yī)患矛盾排查調(diào)解機(jī)制。② 考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運行情況。無報告制度扣1分，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療投訴不調(diào)查、不處理扣2分。無正確處理總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)及整改措施扣3分，發(fā)生二級以上醫(yī)療事故不得分。發(fā)生一起到省赴京重復(fù)訪扣一分；發(fā)生一起到省赴京集體訪扣3分，扣完為止。 4 查核：醫(yī)院有突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等應(yīng)急處理預(yù)案。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案扣2分。處理突發(fā)事件不力扣2分。4 查看有關(guān)制度及記錄。有但執(zhí)行不好扣3分。完成政府指令性任務(wù)比例100%。拒絕承擔(dān)緊急醫(yī)療任務(wù)不得分。 4 查看教學(xué)計劃、教學(xué)大綱及接受帶教、進(jìn)修等資料。 3 實地查看教研室設(shè)置及管理情況，查看有關(guān)教學(xué)資料。無教學(xué)計劃扣1分。 3 實地查看管理制度及相關(guān)教學(xué)設(shè)施。 2 師資隊伍符合臨床教學(xué)編制要求，采用先進(jìn)教學(xué)方法從事臨床教學(xué)工作。 達(dá)不到編制要求扣1分；帶教滿意率低于85％扣1分。制訂醫(yī)院科研發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、各級人員科研目標(biāo)、管理制度與獎勵辦法，有專項科研基金及科研成果，年度內(nèi)獲廳、市級科技進(jìn)步獎不少于2項。 無科研獎勵辦法扣2分；無獲獎科研成果或少于2項的不得分。（六）信息管理（25分） 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 ②醫(yī)囑系統(tǒng)能夠?qū)崟r采集信息與整合全院主要服務(wù)流程，至少應(yīng)整合藥房、醫(yī)技收費等流程。④在適宜時機(jī)，整合各信息系統(tǒng)構(gòu)成完整的臨床信息系統(tǒng)，為臨床提供的是動態(tài)的信息，滿足臨床醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理的需要。 查看資料：醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技及相關(guān)部門的信息輸入、輸出需要； 視醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)情況，酌情扣分。項目評價要素分值 評價內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果（六）信息管理（25分）能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息?，F(xiàn)場查看信息中心或中心機(jī)房，網(wǎng)絡(luò)布點及硬件滿足需要。統(tǒng)計部門每季度有統(tǒng)計信息情況簡報，年度有綜合統(tǒng)計分析報告。不能現(xiàn)場調(diào)閱有關(guān)信息扣1分。醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享，并逐步與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享。②查原始資料：在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中對臨床科室、輔助科室、管理部門的需求進(jìn)行分析，并對實際滿足程度進(jìn)行評價。不符合規(guī)范要求扣1分。 3 ① 查看文件：信息系統(tǒng)管理日志、規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急方案等文件，包括系統(tǒng)參數(shù)修訂、數(shù)據(jù)字典維護(hù)、用戶權(quán)限控制、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)、故障排除等內(nèi)容。 2查看制度及程序、登記是否符合《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定。登記不規(guī)范扣1分。 2 抽查病歷20份。發(fā)現(xiàn)1份不規(guī)范扣1分。醫(yī)院圖書、期刊滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要，提供電子閱覽和檢索服務(wù)。 3 實地查看：圖書館條件，圖書、雜志種類、數(shù)量，電子閱覽及檢索操作。不能提供檢索服務(wù)扣1分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果（七） 財務(wù) 管理 （25分） 按照國家有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院財務(wù)工作管理規(guī)范。，扣完為止。醫(yī)院財務(wù)、預(yù)算、決算。 無預(yù)算不得分；落實不好扣1分。加強(qiáng)醫(yī)院收入管理 2 檢查醫(yī)院收入管理制度及崗位責(zé)任制，各項收入由財務(wù)部門統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理。 發(fā)現(xiàn)問題扣2分 3 檢查醫(yī)院及科室成本核算、成本效益分析和控制病種費用的措施規(guī)定。 3 進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度、內(nèi)部審計制度、內(nèi)部稽核制度、財務(wù)分析報告，有專人負(fù)責(zé)內(nèi)部審計。 ，未定期進(jìn)行財務(wù)分析扣1分。建立醫(yī)院綜合目標(biāo)獎懲與考核制度?？己藘?nèi)容體現(xiàn)“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理與績效”。 實行重大事項集體討論制、領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。對重大投資項目有可行性報告和投資效益分析。 未建立相關(guān)制度扣1分。 2 查看醫(yī)院固定資產(chǎn)購建、處置、維修保養(yǎng)等管理使用情況。自行處置不得分。 實行醫(yī)療服務(wù)價格公示、醫(yī)藥費用查詢、出院結(jié)算清單制度。 未進(jìn)行價格公示不得分，未提供費用實時查詢或未提供一日清單者不得分。執(zhí)行國家招標(biāo)采購政策，按照合同采購，合理使用。 未執(zhí)行招標(biāo)采購不得分。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （八）醫(yī)院建設(shè)設(shè)備安全和后勤理（25分） １、醫(yī)院發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，醫(yī)院要制定總體建設(shè)規(guī)劃。 一項未經(jīng)過審批不得分。 3 實地檢查：① 建筑符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》，樓層建筑、電梯、護(hù)欄、樓道和安全通道符合建筑安全要求。1處不符合要求扣1分。達(dá)不到要求酌情扣分。 3 實地查看及查看檢查記錄： ①電力、水、廢棄物、通風(fēng)設(shè)備、醫(yī)療氣體和其他關(guān)鍵系統(tǒng)應(yīng)有專人管理，定期檢查維護(hù)，并有維修保養(yǎng)計劃和記錄。 ③嚴(yán)格按操作規(guī)程使用設(shè)備，設(shè)備故障時維修程序完善。要收集醫(yī)療設(shè)備監(jiān)測資料，用于計劃升級或更新設(shè)備。有專門醫(yī)學(xué)工程人員負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的運行、維修、質(zhì)控及維護(hù)。 查核抽驗3～6件大型設(shè)備運行分析文件檔案，大中型醫(yī)療設(shè)備的成本分析的原始資料、報表、報告。查一次性材料“三證”情況。無大型設(shè)備成本分析扣1分。設(shè)備完好率、使用率達(dá)不到要求扣1分。落實大型醫(yī)用設(shè)備準(zhǔn)入管理制度。 無許可批文不得分。實施安全管理程序，有應(yīng)對火情、煙霧及其他緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。實地查看，現(xiàn)場測試預(yù)警系統(tǒng)。 現(xiàn)場查看和查看資料。③有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練，有演練記錄；有緊急狀態(tài)時與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。 未定期演練扣1分；無可靠聯(lián)絡(luò)方式扣1分；1人不能熟練操作扣1分 1 查看后勤物資供應(yīng)部門服務(wù)流程，現(xiàn)場查看物流配送是否及時、無誤。 無服務(wù)流程不得分。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （八） 醫(yī)院建設(shè)設(shè)備安全和后勤理（25分）危險物品及要害部門管理 劇毒試劑等危險物品的安全管理制度。 2 ①查看放射診療、劇毒等危險物品許可情況。 一項達(dá)不到要求扣1分。③有定期檢查，并有記錄，查看資料。 1 有處理放射事故等意外事件的預(yù)案，并定期演練。 無預(yù)案不得分；； 2 ①制定重要部門的安全管理制度和措施，定期檢查，并記錄，查看資料。 一處不符合要求或有安全隱患扣2分。查相關(guān)科室、相關(guān)設(shè)備獲得相關(guān)管理部門驗證與驗收資料。 4①醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，處理醫(yī)療廢物的人員應(yīng)該進(jìn)行專門培訓(xùn)，有發(fā)生意外事件應(yīng)急預(yù)案，查資料， ；。 不能分類處理不得分。 ④醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全，有專人管理，查資料，看登記內(nèi)容。 ⑤醫(yī)療廢物暫時儲存設(shè)施及設(shè)備符合國家要求，暫時存放時間不得超過48小時， 現(xiàn)場查看。 未做到扣5分?，F(xiàn)場查看未進(jìn)行集中處置的扣1分 ⑧有污水管理制度、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé)，有污水化驗制度，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，查資料，查記錄。 6 醫(yī)院設(shè)置院、科二級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，有網(wǎng)絡(luò)組織圖，醫(yī)療、護(hù)理管理部門中設(shè)專職質(zhì)控員，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，各級質(zhì)控人員有明確職責(zé)與分工。 質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制，院長、科室主任為院、科質(zhì)量管理第一責(zé)任人。有會議記錄。 查活動記錄。③職能部門開展質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查與持續(xù)改進(jìn)活動。 無計劃、無記錄扣1分。④了解科主任科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量、安全問題能否及時處理，有無整改措施。 不落實處罰規(guī)定扣2分 職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。無實施方案扣3分 無年度效果評價不得分。落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。 6 ①落實首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度等核心制度。查閱制度文件及實施記錄。③查看創(chuàng)建醫(yī)療質(zhì)量示范科室。②一處不符合制度要求扣2分。 5 有質(zhì)量關(guān)鍵過程管理流程和制度，有明確的監(jiān)控指標(biāo)和內(nèi)容。每項執(zhí)行不好扣2－3分。加強(qiáng)重點部門及重要崗位的管理。 無制度不得分，無落實記錄扣3分 3 有職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)計劃,每半年開展一次全員質(zhì)量和安全教育，有培訓(xùn)記錄。 一項不符合要求酌情扣1分 4 要求醫(yī)療技術(shù)人員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。 5 醫(yī)院采用培訓(xùn)、監(jiān)督、檢查、分析、評價、反饋、公示、獎懲等方法，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 無改進(jìn)方法扣2分，無持續(xù)改進(jìn)措施扣3分。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （三）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理（20分）落實醫(yī)療技術(shù)審批、準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，嚴(yán)格新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入與管理。查相關(guān)資料。無資料記錄不得分。②建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。 無應(yīng)急預(yù)案扣2分，未落實記錄酌情扣分。醫(yī)療技術(shù)、科研項目開展應(yīng)符合法律法規(guī)要求及醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范。不符合法律法規(guī)要求不得分。②人體試驗項目應(yīng)履行知情同意和談話簽字手續(xù)，并有醫(yī)學(xué)倫理委員會論證報告。 當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。查看資格證書、職稱證書與培訓(xùn)證明，審核專業(yè)技術(shù)人員的實際技術(shù)能力是否達(dá)到要求。②有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施，查看設(shè)備配置和設(shè)施情況。③有新技術(shù)開展中的評估制度、中止制度以及重新開展該技術(shù)的制度。④建立落后技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施淘汰機(jī)制。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （四） 患者重點安全目標(biāo)監(jiān)測（20分） 正確辨識患者及手術(shù)部位?，F(xiàn)場檢查落實情況。 3 與患者溝通應(yīng)采用患者理解的語言并保證溝通效果。 達(dá)不到要求扣3分 3 高危險藥物及物品應(yīng)標(biāo)識醒目，放置安全。現(xiàn)場檢查落實情況。改進(jìn)使用輸液泵的安全性?，F(xiàn)場檢查落實情況。改善臨床警示系統(tǒng)的有效性。現(xiàn)場檢查落實情況。降低院內(nèi)感染的風(fēng)險 。 無配套文件不得分；達(dá)不到要求扣3分。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （五）非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（25分） 科室制訂“全面質(zhì)量管理實施計劃”。 6 ①查閱科室全面質(zhì)量管理實施計劃及實施情況。②落實患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。為住院病人制訂適宜的診療計劃。 1人次不符合規(guī)定扣1分 6 抽查20份出院病歷，重點考核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時、有效。一份病歷不符合要求扣1分。臨床路徑管理試點。抽查10份運行病歷，評價診斷、檢查、治療質(zhì)量，要求診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書。 科室制訂“全面質(zhì)量管理實施計劃”。 5 查閱科室全面質(zhì)量管理實施計劃及實施情況。無患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)扣3分。為住院病人制訂適宜的診療計劃。 1人次不符合規(guī)定扣2分 一份病歷不符合要求扣2分。落實手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。 5 ①制訂各級醫(yī)師手術(shù)分級管理制度，嚴(yán)格落實手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，不準(zhǔn)超權(quán)限實施手術(shù)。 1例未符合要求扣2分 無制度扣2分。②術(shù)前討論內(nèi)容在病歷中應(yīng)詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。1例未討論不得分；討論內(nèi)容不詳細(xì)、記載不明確酌情扣分。落實告知制度。抽查10份出院病歷，重點是入院后談話制；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制；創(chuàng)傷性診療活動談話制；麻醉談話制；輸血談話制；重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制度等落實情況。 5抽查10份運行病歷，檢查術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)征明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。發(fā)現(xiàn)一處達(dá)不到要求扣1分。 8①建立麻醉安全管理制度和工作程序規(guī)范，重點是術(shù)前查房與術(shù)后訪視制度。②抽查10份病歷及走訪手術(shù)病人，查看麻醉方案、麻醉同意書、術(shù)中麻醉意外處理等落實情況。③麻醉死亡率≤%，查看死亡統(tǒng)計資料。病種質(zhì)量控制。 入出院診斷符合率二級≥90% 急危重病人搶救成功率≥80%；臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天一份病歷不符合要求扣1分，扣完為止。加強(qiáng)運行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理5 重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 一份病歷不符合要求扣1分。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （七）門診工作質(zhì)量與安全管理（30分） 建立門診質(zhì)控組織，完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對門診質(zhì)量進(jìn)行全面考核。 達(dá)不到要求扣1分。②查看職能部門質(zhì)量管理工作記錄，對門診“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”有具體監(jiān)控措施。