【正文】 1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評。（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨 床醫(yī)師、護(hù)士好評。【C】 。 ，并嚴(yán)格執(zhí)行。 。 。【C】 程。 3..抗菌藥物品種原則上不超過 35 種。（2）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品 規(guī)，注射劑型不超過 8 個品規(guī)。（4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4 個品規(guī)。【A】符合“B”,并 、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理（達(dá)標(biāo) 5/5 項）。 抗 菌 藥物 臨 床應(yīng) 用相 關(guān) 指標(biāo)控制力度。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天 40DDDs 以下。 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 50%：（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時（剖宮 產(chǎn)手術(shù)除外）。【B】符合“C”,并（4 項達(dá)標(biāo) 3 項）。【A】符合“B”,并 （4 項達(dá)標(biāo) 4 項）。 加 強(qiáng) 臨床 微 生物 標(biāo)本 檢 測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。 ，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。 低于 60%。 低于 80%。 嚴(yán) 格 醫(yī)師 抗 菌藥 物處 方 權(quán) 限 和藥 師 抗菌 藥物 調(diào) 劑資格管理。 ?！綛】符合“C”,并 、考核工作 有記錄。，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良 反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。【C】 。 ，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保 存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi) 生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門?！綛】符合“C”，并 。【A】符合“B”，并 建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理?！綜】 ，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn) 良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確 規(guī)定?！綛】符合“C”，并 ，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職 責(zé)，可迅速配合臨床搶救。【A】符合“B”，并 有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 開展以病人為中心、以合 理 用 藥為 核 心的 臨床 藥 學(xué)工作。 ，將藥品 信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考?！続】符合“B”，并 臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85%。 由 科 主任 和 具備 資質(zhì) 的 人 員 組成 的 質(zhì)量 與安 全 管 理 小組 負(fù) 責(zé)質(zhì) 量與 安 全管理工作。 ，對本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對全 院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。 ，提出整改建議。 對 藥 劑科 有 明確 的質(zhì) 量 與安全控制指標(biāo)，科室能 開展定期評價活動，解讀 評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事 管理工作。 ?！綛】符合“C”，并 科室每季度對落實質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性 監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施。 。 臨床檢驗項目滿足臨床 需要。 ?！綛】符合“C”，并 ，經(jīng)論證后及時推出新項目。【A】符合“B”，并 （至少每季）向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況。能提供 24 小時急診檢驗 服務(wù)。 ，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷 治療的需求，又不過度浪費急診資源?！綛】符合“C”，并 ，開展必須的常規(guī)檢查。【A】符合“B”，并 、凝血和感染等指標(biāo)的測定。 檢驗項目、設(shè)備、試劑管 理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及 衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要 求。 、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。 ，并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急 檢測能力和技術(shù)儲備?！綛】符合“C”，并 、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題及時 改進(jìn)?！続】符合“B”，并 、試劑三證均在有效期內(nèi)。 有新項目審批及實施流 程。 ：（1）新項目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗資料。（3）評估新項目開展的意義。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全?！綛】符合“C”，并 ，聽取臨床對新項目設(shè)臵合理性的意見，改進(jìn)項目管 理?！続】符合“B”，并 新項目開展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。 有實驗室安全管理制度 和流程。 。【B】符合“C”，并 ,負(fù)責(zé)各個場所的安全?！続】符合“B”，并 嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，定期研究安全管理，保障實驗室安全， 各項記錄完整。區(qū)并合理安排工作流程 以避免交叉污染?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督檢查。，則應(yīng)至少達(dá)到 P2 實驗室標(biāo)準(zhǔn)?！綜】 ，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個人防護(hù)。 ，對生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警 示。（可選）。 ?！続】符合“B”，并 實驗室安全防護(hù)到位，有實驗室工作人員健康檔案管理。【C】 、易爆物品的儲存使用制度。 。 。 ，及時整改。 實驗室制訂各種傳染病 職 業(yè) 暴 露 后 的 應(yīng) 急 措 施，并詳細(xì)記錄處理過 程。 。【A】符合“B”，并 有職業(yè)暴露處臵登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管 理。定期監(jiān)控各 種消毒用品的有效性。 。 。 ?！続】符合“B”，并 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理?！綜】 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。 ，有改進(jìn)措施。 實驗室應(yīng)建立微生物菌 種、毒株的管理規(guī)定，并 安排專人進(jìn)行監(jiān)督。 （毒）種管理。 ?！続】符合“B”，并 實驗室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。【C】 。 ，專人管理，對使用情況做詳細(xì)記錄。 ≥95%?！続】符合“B”，并 針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險品管理工作。 有明確的臨床檢驗專業(yè) 技術(shù)人員資質(zhì)要求。 ，持證上崗。（可選）【B】符合“C”，并 ≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。（可選）【A】符合“B”，并 科室負(fù)責(zé)人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。【C】 、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的 人員予以適當(dāng)授權(quán)?！綛】符合“C”，并 ?！続】符合“B”，并 培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。 保證每一項檢驗結(jié)果的 準(zhǔn)確性。【B】符合“C”，并 開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保障檢驗質(zhì)量。 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽 字制度。 ，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗報告的審核。 ，應(yīng)保留相關(guān)記錄?！続】符合“B”，并 有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗報告質(zhì)量。【C】 ，制定明確的檢驗報告時 限（TAT）。 “特殊項目”清單?！綛】符合“C”，并 ≤30 分鐘出報告。 ≤4 個工作日?！続】符合“B”，并 對存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效?！綜】 、統(tǒng)一，有書寫制度。 ，并提供參考范圍。 。 、反饋，落實整改措施。 實驗室與臨床建立有效 的溝通方式。 （如參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）宣 傳新項目的用途，解答臨床對結(jié)果的疑問?！続】符合“B”，并建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年 1～2 次，共同改進(jìn)檢驗工作質(zhì)量 和服務(wù)質(zhì)量。 有管理試劑與校準(zhǔn)品制 度，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合【C】 。法。 ，途徑合法?！続】符合“B”，并 ，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號。 科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制 度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì) 評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制?！綜】 ，組成人員結(jié) 構(gòu)合理，可覆蓋各實驗室，有明確的職責(zé)。 ，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。 ?！続】符合“B”，并 有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。【C】 、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運輸指南，臨 床相關(guān)工作人員可以方便獲取。 ，檢驗結(jié)果回報時間（TAT）明確可查。 ，針對存在問題落實整改措施。 ，標(biāo)本保存符合規(guī)范?！綜】 。 。：（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗的質(zhì)量控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。（7）對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測時,須同時進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰 性質(zhì)控。 ，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防 措施。 ，持續(xù)改進(jìn)檢驗質(zhì)量。【C】 。【B】符合“C”，并 。【A】符合“B”，并 參加地區(qū)或省級室間質(zhì)量評價或能力驗證活動?！綜】 、維護(hù)規(guī) 程。、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期 進(jìn)行校準(zhǔn)。 、維修維護(hù)記錄。所有 POCT 項目均應(yīng)開展【C】有規(guī)定對所有 POCT 項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評?！綛】符合“C”，并 POCT 結(jié)果進(jìn)行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各 POCT 點之間的比 對，并明確比對的允許偏倚?！続】符合“B”，并POCT 項目比對≥95%?！綜】 ，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)?！綛】符合“C”，并 ?！続】符合“B”，并實驗室數(shù)據(jù)至少保留 3 年以上在線查詢資料。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。凡開展腫瘤手術(shù)的 醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快 速病理診斷保障能力。 ，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞 學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）?！綛】符合“C”，并 對醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服務(wù)項目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委 托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。 病理科/室應(yīng)具有與其功 能和任務(wù)相適應(yīng)的工作 場所。 、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備?！続】符合“B”，并 環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)?！綜】 病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配臵：（1）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或 烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。（3）標(biāo)本存放室：專用標(biāo)本存放柜?！続】符合“B”，并 全部符合要求。 病理診斷人員 配備和崗位設(shè)臵應(yīng)滿足 工作需要，崗位職責(zé)明 確?！綛】符合“C”，并 相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。 由具備病理學(xué)診斷所規(guī) 定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中 快速病理、常規(guī)組織病 理、 作。 ，并有 5 年以 上病理閱片診斷經(jīng)歷?！綛】符合“C”，并 有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實。 由具備病理專業(yè)資質(zhì)的 技術(shù) 人 員 制 作 細(xì) 胞 涂 片、石蠟切片、冰凍切 片、免疫組化，其質(zhì)量與 時限符合相關(guān)規(guī)定。 。 ，有再培訓(xùn)的記錄。 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境 安全管理程序與措施，遵 照實施并記錄?！綜】 、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣 體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。 “P2”級實驗室設(shè)計，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單 獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。 ?！続】符合“B”，并 環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件和職 業(yè)損害事件發(fā)生。 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的 規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi) 會診制度。 ，核對申請單和切片核查是否相符。 ，不要遺漏病變。 ，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。 。 ≥95%。 ≥97%?！続】符合“B”，并 ≥99%。病 理 診 斷 報 告 書 應(yīng) 準(zhǔn) 時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字 跡清楚。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。 ，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。 ，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空 白病理學(xué)報告書。 5 個工作日內(nèi)發(fā)出≥85%。 5 個工作日內(nèi)發(fā)出≥90%?！続】符合“B”，并病理診斷報告在 5 個工作日內(nèi)發(fā)出≥95%，病理報告書書寫內(nèi)容與格式全部符 合規(guī)范?！綜】、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修 改。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報告均遵循了病理報告補(bǔ)充或更改的制度與審 核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。 ，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。 、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實到人。有 保 證 細(xì) 胞 學(xué) 診 斷 規(guī) 范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，由具備操作資質(zhì)的 病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（2）細(xì)胞病理診斷報告在 2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。 ，落實到人?！続】符合“B”，并 抽查達(dá)到規(guī)定要求≥95%。（可選）【C】 參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位建立院際病理 切片會診的書面文件/協(xié)議明示，雙方權(quán)利與責(zé)任明確?！続】符合“B”，并 有實施院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的記錄文件。支持基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)解決病理診斷問題。【C】 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。 （至少每季度一次）召開臨床病理討論會。 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管 理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控 制活動，并有記錄?！綜】 ，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理工作。 ?！綛】符合“C”，并 。有 效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響。 病理檢查申請單必須完 整 填 寫 患 者 相 關(guān) 的 資【C】。料，字跡清晰、內(nèi)容完 整。（3）取材部位、標(biāo)本件數(shù)。（5）結(jié)核、肝炎、HIV 等傳染性標(biāo)本，需注明。 。 有制度保證從病理標(biāo)本 采集到標(biāo)本運送到病理 科不出現(xiàn)差錯，除特別要 求外，標(biāo)本需