【正文】 工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦、各臨床醫(yī)技科室）。（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。（四）根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠（責(zé)任部門(mén)：信息科）。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科）。（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、藥劑科）。（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與、開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。（二）在主管部門(mén)組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（責(zé)任部門(mén)：外聯(lián)部）。（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工 作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（四）建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。（二）公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。（三）根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。三、急診綠色通道管理（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、急診科）（一）合理配臵急診資源，配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（五）開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、各臨床科室）。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、急診科）。（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門(mén)：社?？疲ㄒ唬┯懈黝惢踞t(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語(yǔ)言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書(shū)面知情同意手續(xù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。七、投訴管理（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科及總務(wù)科協(xié)辦）。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序（責(zé)任部門(mén)：院辦及相關(guān)部門(mén)）。（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門(mén)培訓(xùn)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（二）急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）。（四）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、傳染病、藥物過(guò)敏的患者等（責(zé)任部門(mén)：護(hù)理部、各臨床科室）。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。（三）接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）。（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施（責(zé)任部門(mén)：控感科、總務(wù)科）。五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)（責(zé)任部門(mén)：藥劑科、各臨床科室）。六、臨床“危急值”報(bào)告制度（一）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床及醫(yī)技科室）。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責(zé)任部門(mén)：護(hù)理部）。（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床醫(yī)技科室）。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。十、患者參與醫(yī)療安全（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、各臨床科室）。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科牽頭，質(zhì)控辦、護(hù)理部、藥劑科、控感科、輸血科、信息科等協(xié)助）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施（責(zé)任部門(mén)：質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組）。（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）。（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室）。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各臨床醫(yī)技科室）。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。（四）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科及各臨床科室）。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、信息科）。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）由具有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。（三）由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。（七）對(duì)開(kāi)展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、控感科、院辦、總務(wù)科及兒科）。（九）為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（）（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科）。（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。（六）手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)” 與“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中（責(zé)任部門(mén)：手麻科，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。（四）實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中（責(zé)任部門(mén)：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位（責(zé)任部門(mén)：手麻科）。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血（責(zé)任部門(mén)：手麻科、輸血科，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性（責(zé)任部門(mén)：后勤總務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。患者入科、出科符合指征。（三）對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。（四）嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)、并能切實(shí)執(zhí)行（責(zé)任部門(mén)：重癥醫(yī)學(xué)科，控感科、護(hù)理部負(fù)責(zé)督查）。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（一）執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染（責(zé)任部門(mén)：控感科及各臨床醫(yī)技科室）。（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物（責(zé)任部門(mén)：控感科、總務(wù)科、物業(yè)辦、內(nèi)四科）。（五）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作（責(zé)任部門(mén)：控感科）。（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：護(hù)理部、中醫(yī)康復(fù)理療科）。（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)康復(fù)理療科，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)督查）。（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評(píng)定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、中醫(yī)康復(fù)理療科）。（四）定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)康復(fù)理療科）。（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（四）醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。（六）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中（責(zé)任部門(mén)：藥劑科、各臨床科室）。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小 組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果（責(zé)任部門(mén)：藥劑科、控感科）。（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄（責(zé)任部門(mén)