【正文】 、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。無醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分?！　　、菍π麻_展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。②遇到有技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng)險(xiǎn)程度。 ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng)，造成損害不得分。2①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的活動(dòng)記錄，了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。③開展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。②無開展新技術(shù)審批扣1分?！　　、蓪?shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。①無制度的扣3分。③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1例扣1分　　?。ǘ? “三基” “三嚴(yán)” 培訓(xùn) 與 管理 （30分）、基本技能、基本知識（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)。15① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核情況。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，無方案或不落實(shí)扣5分。）　　　“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中，醫(yī)護(hù)人員人人掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。 評審時(shí)抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人?！　　。ㄈ? 病 歷 質(zhì) 量 （50分）病歷質(zhì)量按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求管理，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。甲級病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣30分?！　　　　　、庞嗅t(yī)院感染管理委員會(huì)，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會(huì)議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項(xiàng)扣1分；有1個(gè)科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動(dòng)未及時(shí)調(diào)整小組）?！　　、漆t(yī)院應(yīng)有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報(bào)告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度，消毒隔離制度，重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎(jiǎng)懲制度，消毒藥械購置、驗(yàn)收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實(shí)情況?！　　、轻t(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。醫(yī)院重點(diǎn)部門手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設(shè)施符合要求。2查閱近三年新建或擴(kuò)建、改建醫(yī)院設(shè)計(jì)圖紙及院感管理部門書面意見。醫(yī)院和重點(diǎn)部門布局、流程不符合要求1個(gè)扣1分。　　　項(xiàng) 目 內(nèi) 容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報(bào)告制度。未開展監(jiān)測的扣1分，基線資料少1年扣1分。2查閱文件、計(jì)劃、有關(guān)資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL細(xì)菌等的監(jiān)測資料。；未開展現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測的，；；未與有關(guān)部門溝通、反饋或改進(jìn)扣1分。扣完為止。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院感染監(jiān)測資料；現(xiàn)場抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各１人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度。無暴發(fā)的調(diào)查和書面總結(jié)的扣1分。2抽查2個(gè)病區(qū)；實(shí)地查看供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門消毒滅菌檢測情況和監(jiān)測記錄、報(bào)告單。，未開展1項(xiàng)監(jiān)測扣1分；監(jiān)測記錄少1次扣1分；監(jiān)測資料造假扣2分；監(jiān)測結(jié)果有問題，未提出改進(jìn)措施及事后監(jiān)督的扣1分。3查監(jiān)測資料。監(jiān)測資料造假扣3分。11①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場查看重點(diǎn)部門管理情況；②內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應(yīng)符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機(jī)的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求；④消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應(yīng)開展的各種監(jiān)測規(guī)范、項(xiàng)目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施；⑤手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、導(dǎo)管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的實(shí)施情況。②要點(diǎn)2任一項(xiàng)達(dá)不到規(guī)范要求扣12分。④要點(diǎn)4任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。⑥要點(diǎn)6任一部門感染預(yù)防措施不到位扣1分。11現(xiàn)場查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作；③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機(jī)管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；④對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理；現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識掌握情況；⑤醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；⑥透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測資料。②I類切口感染超標(biāo)或無監(jiān)測數(shù)據(jù)扣1分；③無本院抗菌藥物的合理應(yīng)用管理措施，扣1分，；④發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測資料每缺一項(xiàng)扣1分。5①隨機(jī)抽查5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等。③考查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、感染性疾病科、消毒供應(yīng)室等部門是否有充足完好適用的個(gè)人防護(hù)用品?！　　　⑵骶叩南嚓P(guān)證明進(jìn)行審核。5①查閱管理制度及索取證件審核情況。③查看臨床科室使用情況。①無管理制度扣2分。采購與審證未分開部門。④發(fā)現(xiàn)使用科室自行購入一次性無菌醫(yī)療用品，每科扣1分。要點(diǎn)中任一項(xiàng)做不到扣1分。6　此項(xiàng)總扣分值限6分。為護(hù)士提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)造工作條件，包括人力、設(shè)備和配套支持系統(tǒng)等?！÷爡R報(bào),查醫(yī)院落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)支持系統(tǒng)的相關(guān)資料。醫(yī)院未提供人力、物力和配套的支持系統(tǒng)扣1分。護(hù)士對患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，確保基礎(chǔ)護(hù)理落到實(shí)處?！〔榭床^(qū)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個(gè)人生活護(hù)理落實(shí)情況?！　　、轻t(yī)院采取聘用助理護(hù)士等措施，逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的問題，做好患者生活護(hù)理工作。醫(yī)院逐步解決患者生活護(hù)理的舉措?！　　　　?，職責(zé)明確、管理到位?！　　、抛o(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理到位，各臨床護(hù)理單元建立組長制。未建立組長扣1分?！〔槿耸虏块T、護(hù)理部相關(guān)資料，了解醫(yī)院專業(yè)/崗位設(shè)置情況；查層級護(hù)理崗位分配情況?！　　、菍?shí)現(xiàn)護(hù)士的同工同酬，合理提高護(hù)士的夜班勞務(wù)費(fèi)，縮小醫(yī)護(hù)績效工資剪刀差等。無同工同酬扣1分。6　此項(xiàng)總扣分值限6分?！〔獒t(yī)院護(hù)士在崗率≥85%；：1?！　　、谱o(hù)士隊(duì)伍的數(shù)量和結(jié)構(gòu)合理，嚴(yán)格限制非護(hù)理崗位安排護(hù)士，控制輔助科室護(hù)士數(shù)量，保障臨床護(hù)理崗位護(hù)士配置。發(fā)現(xiàn)占護(hù)理編制卻不在護(hù)理崗位，發(fā)現(xiàn)1人扣1分。　檢查科室在崗護(hù)士人力是否滿足患者晨晚間護(hù)理及其他生活照顧、病情觀察、