【正文】 查近3年非護(hù)理崗位安排護(hù)士的人數(shù)，醫(yī)技科室護(hù)士數(shù)量/年齡/職稱分布情況?！〔樨?cái)務(wù)部相關(guān)資料，了解護(hù)士同工同酬情況，含夜班勞務(wù)費(fèi)等情況。4　此項(xiàng)總扣分值限4分。優(yōu)先保障對(duì)危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供生活照顧?！　　、咆?fù)責(zé)住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。②未按規(guī)定索取證件或索取證件不全、過期或未經(jīng)醫(yī)院感染管理部門審核。①；②無防護(hù)控制措施不得分；③任一部門防護(hù)用品不足扣1分，1人不知曉“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”；2小時(shí)內(nèi)無法獲取HIV職業(yè)暴露后預(yù)防用藥，扣1分；④無銳器損傷等職業(yè)暴露登記和追蹤扣2分；有登記無定期追蹤扣1分；⑤重點(diǎn)場(chǎng)所無手衛(wèi)生設(shè)施，扣1分?！　　?，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等；加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用管理?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分），包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等?！　　、认緶缇ЧO(jiān)測(cè)符合規(guī)范，包括使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)，高壓蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測(cè)，內(nèi)鏡消毒滅菌監(jiān)測(cè)，血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測(cè)。了解細(xì)菌室是否建立上述耐藥菌的檢測(cè)技術(shù)及警示報(bào)告，是否定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報(bào)告。實(shí)地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點(diǎn)部門人流、物流。3查閱文字資料，現(xiàn)場(chǎng)考核有關(guān)人員（5人）對(duì)工作制度以及報(bào)告流程熟練情況，達(dá)到100%。50全院隨機(jī)抽查50份病歷：包括有運(yùn)行病歷20份（重點(diǎn)檢查醫(yī)療核心制度），評(píng)審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按規(guī)范要求評(píng)分。（現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論考試，參考人員成績必須80分以上；隨即抽5醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，考核成績必須90分以上。③無知情同意書扣1分。①缺1項(xiàng)資料扣1分。有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實(shí)踐開展新技術(shù)、。感染性疾病科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病防治知識(shí)的知曉度。3按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理?！　　、胖贫ㄡt(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。（查記錄）④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。有□ 無□查對(duì)資料。　　?、沤⒃骸⒖贫?jí)質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理工作。2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護(hù)理部有否定期開展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見對(duì)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項(xiàng)扣1分。5①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)常見病、多發(fā)病實(shí)施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練。有防范和處理的流程和措施。無醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。2①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的活動(dòng)記錄，了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。①無制度的扣3分。）　　　“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中，醫(yī)護(hù)人員人人掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。　　　　　?、庞嗅t(yī)院感染管理委員會(huì)，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會(huì)議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）。　　　⑶醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?！　　№?xiàng) 目 內(nèi) 容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度?？弁隇橹?。，未開展1項(xiàng)監(jiān)測(cè)扣1分；監(jiān)測(cè)記錄少1次扣1分；監(jiān)測(cè)資料造假扣2分；監(jiān)測(cè)結(jié)果有問題，未提出改進(jìn)措施及事后監(jiān)督的扣1分。②要點(diǎn)2任一項(xiàng)達(dá)不到規(guī)范要求扣12分。②I類切口感染超標(biāo)或無監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)扣1分；③無本院抗菌藥物的合理應(yīng)用管理措施，扣1分，；④發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料每缺一項(xiàng)扣1分。5①查閱管理制度及索取證件審核情況。④發(fā)現(xiàn)使用科室自行購入一次性無菌醫(yī)療用品，每科扣1分?！÷爡R報(bào),查醫(yī)院落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)支持系統(tǒng)的相關(guān)資料?！　　、轻t(yī)院采取聘用助理護(hù)士等措施，逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的問題，做好患者生活護(hù)理工作。未建立組長扣1分。6　此項(xiàng)總扣分值限6分?！z查科室在崗護(hù)士人力是否滿足患者晨晚間護(hù)理及其他生活照顧、病情觀察、治療護(hù)理和健康教育的需要。建立高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士崗位，職級(jí)/職位與崗位職責(zé)、工作任務(wù)相對(duì)應(yīng)。高職稱、高年資、?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(五）護(hù) 理 管 理 與 技 術(shù) 水平（90分）⑴護(hù)理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用表格式護(hù)理記錄單。分別檢查病區(qū)，不能正確使用護(hù)理記錄單扣1分。查護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)、制度和工作記錄?！〔榧啊百|(zhì)控”前移后風(fēng)險(xiǎn)管理的成效?！〔樽o(hù)理部的資料。評(píng)估患者病情及生活自理能力，與醫(yī)師溝通，確定患者護(hù)理級(jí)別，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。高級(jí)責(zé)任護(hù)士或組長未能履行職責(zé)?！　　、乳_展臨床疑難護(hù)理的護(hù)理查房、會(huì)診。8　此項(xiàng)總扣分值限8分。交/接班護(hù)士對(duì)工作質(zhì)量負(fù)責(zé)，下級(jí)護(hù)士在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下開展工作?！　　、蓤?zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。②防止患者院內(nèi)感染、燙傷、走失等?！〔椴^(qū)患者出入院的工作流程與護(hù)士工作情況。護(hù)士對(duì)患者病情不熟悉，護(hù)理措施不準(zhǔn)確扣1分。8　此項(xiàng)總扣分值限8分。病人床周邊物品擺放有序，安全合理。護(hù)士評(píng)估病人的生活自理能力，對(duì)生活不能自理的患者由護(hù)士或助理護(hù)士幫助病人完成，生活部分自理的患者由護(hù)士或經(jīng)培訓(xùn)的人員協(xié)助完成。 抽查患者生活護(hù)理的質(zhì)量，皮膚（會(huì)陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無異味。及時(shí)幫助不能自行如廁的患者排便。血液病患者/化療患者/ICU氣管插管/頜面術(shù)后等患者的口腔清潔度/口腔感染預(yù)防及治療情況由高級(jí)責(zé)任護(hù)士評(píng)估，提出口腔護(hù)理方法。查看病人。　　?、仁Ыo(hù)理。未建立靜脈治療安全指引扣2分；護(hù)理措施不落實(shí)扣1分?！　　、萍痹\急救護(hù)理。助產(chǎn)士評(píng)估孕婦產(chǎn)程經(jīng)過、胎兒附屬物情況、軟產(chǎn)道情況及嬰兒情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，采取相應(yīng)的措施。　　　16