【正文】 無分析。醫(yī)院要應(yīng)用危險(xiǎn)因素、感染率及其趨勢(shì)的信息，設(shè)計(jì)或修改感染控制程序，使醫(yī)院感染降到最低水平。③現(xiàn)場(chǎng)抽取10份病歷，查看抗菌藥物使用和藥敏試驗(yàn)情況， 1份病歷不合格扣1分。②開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。查閱管理制度及其落實(shí)情況， 1項(xiàng)不符合要求扣1分。開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，對(duì)確定的有明顯感染危險(xiǎn)的區(qū)域，進(jìn)行常規(guī)的微生物培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并定期向臨床公示醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。 未對(duì)醫(yī)療器械和醫(yī)療用品進(jìn)行消毒、滅菌扣1分；選擇消毒或滅菌方法不正確扣1分；不能正確使用化學(xué)消毒劑扣1分。②能夠合理地使用化學(xué)消毒劑。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌。 1人不合格扣1分。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范 4 各科室有根據(jù)科室特點(diǎn)制定的無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。 無計(jì)劃、無培訓(xùn)扣1分。 4 有醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)計(jì)劃與培訓(xùn)記錄。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，適當(dāng)時(shí)也要對(duì)患者家屬和其他陪護(hù)人員進(jìn)行教育。一個(gè)部門達(dá)不到要求扣1分。項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)結(jié)果 （十六）醫(yī)院感染管理質(zhì)量與安全40分加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。查看滅菌登記資料。 查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測(cè)登記本。落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程， 。醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。 4 有醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案，檢查應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。 ④醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)：專職人員每年不少于15小時(shí)，新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前不少于3小時(shí)，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6小時(shí)。②配備符合要求的專職人員：＜100病床應(yīng)指定分管人員，＞100病床應(yīng)有專職人員。（十六）醫(yī)院感染管理質(zhì)量與安全40分成立醫(yī)院感染管理組織，人員配備合理，專職人員在感染控制業(yè)務(wù)方面經(jīng)過教育、培訓(xùn)，有資格證書。1處不符合規(guī)定扣1分。項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)結(jié)果 （十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分）制訂控制輸血感染方案，開展臨床互助獻(xiàn)血工作。 。落實(shí)臨床輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)、輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。 發(fā)現(xiàn)1例無適應(yīng)征用血扣1分，成份輸血率達(dá)不到要求不得分。 3 嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥；全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，開展成分輸血比例二級(jí)≥90％ 。嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，開展成分輸血，建立輸血申請(qǐng)與會(huì)診制度、輸血前告知制度。 。 4 檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料： ①成立臨床輸血管理委員會(huì)，有臨床用血的管理制度、信息反饋制度等。 不能提供24小時(shí)供血服務(wù)扣2分。 3 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，保障合理的貯血基數(shù)，具備24小時(shí)臨床供血的能力。 查看相關(guān)資料。 查看培訓(xùn)記錄，抽查510名醫(yī)務(wù)人員，了解輸血基本知識(shí)掌握程度。 未設(shè)立輸血科（血庫(kù)）扣2分，無相關(guān)制度扣1分，抽考2名工作人員，1人不能掌握工作制度與操作規(guī)程扣1分，面積不達(dá)標(biāo)扣1分 ②醫(yī)院設(shè)置獨(dú)立的輸血科（血庫(kù)），面積、布局、流程合理，建立各項(xiàng)規(guī)章制度。 未成立委員會(huì)或未履行職責(zé)者扣2分；未制定實(shí)施細(xì)則、考核辦法扣1分。嚴(yán)禁醫(yī)院非法采血。 4 按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。 4 有臨床藥師工作制度。 1處不符合要求扣1分 4 ①根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》成立ADR監(jiān)測(cè)小組，制定藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告。開展藥物安全性監(jiān)測(cè)（主要包含三項(xiàng)內(nèi)容：藥物不良反應(yīng)、用藥失誤、濫用藥物）。 無控制措施扣1分，藥品比例不符合要求扣1分。藥品比例控制符合上級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定要求。開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 無預(yù)案扣1分，不能滿足藥品供應(yīng)酌情扣分。 項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)結(jié)果 （十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分）制訂臨床常用藥物目錄及用藥規(guī)范，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，保證藥品供應(yīng)。 ⑦隨時(shí)抽查藥房24小時(shí)服務(wù)情況。處方合格率≥９５％ 。 ⑤調(diào)劑藥品是嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。 ③制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程。 。 5 ①門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷殘）病人服務(wù)的措施。 ②藥學(xué)部（科）主任應(yīng)有藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并由具有本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格者擔(dān)任，查藥學(xué)部（科）主任及所有人員資歷證明，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作。 一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。 3 ①成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)的規(guī)定，新藥臨床使用應(yīng)有申請(qǐng)和審批的制度；有崗位操作規(guī)程。 ④堅(jiān)持集體閱片制度，對(duì)特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字制度；對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。 ②臨床陽性率：ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率，二級(jí)醫(yī)院除大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率≥6０％外，均≥７０％。 各類醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 ③開展臨床病例隨訪工作，隨訪有記錄。 ②有收集意見渠道，定期召開醫(yī)學(xué)影像與臨床病例討論會(huì)，有記錄。 6 ①查看資料：有規(guī)章制度、崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有記錄。 6 員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。人員配置與結(jié)構(gòu)合理。 。 6 ①有衛(wèi)生、環(huán)保部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測(cè)報(bào)告。②醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、 CT、超聲等專業(yè)）服務(wù)項(xiàng)目能滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。有常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單；設(shè)置不合理不得分。（十三）醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） 專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備滿足臨床需求，提供24小時(shí)急診服務(wù)。冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％每下降1%。冰凍切片與石蠟切片優(yōu)良率高，病理與臨床確診率符合要求。無制度扣1分，未執(zhí)行或未記錄扣1分。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制，疑難病理執(zhí)行省中心專家會(huì)診或省內(nèi)外上級(jí)醫(yī)院會(huì)診制。每下降1%。內(nèi)鏡活檢標(biāo)本病理檢查自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。抽查20份病理報(bào)告，術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)結(jié)果 （十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 。 5 ①查程序文件及記錄。③蠟塊封存保存時(shí)間不少于20年，病理科應(yīng)具備相應(yīng)資料保存條件，單獨(dú)存放，專人保管，建立查詢系統(tǒng)和借閱制度。冰凍切片與臘切片保存完好，送檢單裝訂成冊(cè) 1例不符合規(guī)定扣1分。 5 ①查制度文件及記錄：有標(biāo)本核對(duì)制度和標(biāo)本、切片核對(duì)交接記錄并簽字。 科室布局符合要求，病理工作能夠滿足臨床診斷、科研工作需要。②建立強(qiáng)檢報(bào)廢制度，淘汰不合格的設(shè)備與試劑，并有記錄。無操作規(guī)程、未定期校準(zhǔn)或無記錄不得分。對(duì)所有實(shí)驗(yàn)室設(shè)備進(jìn)行常規(guī)檢查、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，并及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑。無文件及記錄不得分，未執(zhí)行程序或未記錄扣1分。項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)結(jié)果 （十一）檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）遵循一定的程序進(jìn)行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作。 無SOP不得分； ?，F(xiàn)場(chǎng)考核35人， 。檢驗(yàn)人員資質(zhì)符合要求。1項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。 3 ①實(shí)驗(yàn)室所有檢驗(yàn)項(xiàng)目,報(bào)告時(shí)間應(yīng)有明確規(guī)定 檢驗(yàn)結(jié)果自檢查開始到出具結(jié)果≤30分鐘。 5 ①有科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；②按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)；③有失控記錄和失控處理程序；④有省內(nèi)臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)合格證明；化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）；血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（DI≤2）；免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上；細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。 ⑥急診檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘。⑤臨床需要但未能開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目外送，有質(zhì)量保障和管理規(guī)定 達(dá)不到要求扣1分。 ③檢驗(yàn)科提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20位）的相對(duì)應(yīng)的比率≥50%。②開展新的項(xiàng)目要有審批程序與記錄， 。 。 項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)結(jié)果 （十一）檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）４、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，有承諾制度與服務(wù)措施。 3 實(shí)地查看：工作室布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分明確，工作流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制的要求；工作室通風(fēng)設(shè)施合理，溫濕度符合要求；有二級(jí)以上生物安全柜的配置；各工作室有非手觸式洗手裝置，有個(gè)人防護(hù)用具，有消毒用品及設(shè)備；空氣、工作臺(tái)和地面消毒符合要求，嚴(yán)格執(zhí)行一人、一針、一管、一片。 ④開展HIV、PCR等特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)有驗(yàn)收和準(zhǔn)入程序，工作人員持證上崗。③新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有準(zhǔn)入審批制度，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。 3 ①臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，實(shí)地查看 未統(tǒng)一管理不得分；未集中設(shè)置扣1分 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。②實(shí)地查看：污物、標(biāo)本、廢放射用品處理及各種危險(xiǎn)品管理情況。 3 ①嚴(yán)格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并有實(shí)施記錄。 ②隨機(jī)抽查10名醫(yī)務(wù)人員，考核傳染病防治基本知識(shí)。 無計(jì)劃不得分，無培訓(xùn)記錄扣1分。定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。 無工作流程與規(guī)范不得分，落實(shí)不力酌情扣分。 不符合規(guī)定扣1分 感染性疾病科或傳染病科設(shè)置符合規(guī)定，落實(shí)醫(yī)院感染消毒隔離制度。 無疫情報(bào)告制度及有關(guān)報(bào)告記錄扣1分；無專職人員扣1分；不按規(guī)定報(bào)告不得分；法定傳染病漏報(bào)1例不得分；未建立網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)扣1分。 5 現(xiàn)場(chǎng)查看疫情報(bào)告制度、報(bào)告及登記記錄，建立網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，有專人負(fù)責(zé)。 ③抽查病歷。 無分診制度扣2分，措施不到位扣1分。 5 ①建立傳染病防治工作組織體系，制定管理制度和人員職責(zé)。項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)結(jié)果 （十）傳染病管理（20分）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。 一份病歷不符合要求扣1分。加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，履行告知義務(wù)。實(shí)地查看 一項(xiàng)不落實(shí)扣1分。 ③有專人管理。 5 ①ICU設(shè)置及病人權(quán)益符合醫(yī)院感染管理需求。 ②建立完善的支持工作制度及檢查、診療優(yōu)先程序，強(qiáng)化對(duì)ICU支持與傾斜。無質(zhì)量監(jiān)控制度或記錄扣2分。有管理部門對(duì)ICU專門質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床醫(yī)技科室支持制度、重癥患者優(yōu)先診療、檢查等制度。無標(biāo)準(zhǔn)、無制度不得分，未按標(biāo)準(zhǔn)收治、轉(zhuǎn)出病人，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；標(biāo)準(zhǔn)、制度不落實(shí)酌情扣分。實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。 ②能提供24小時(shí)救治服務(wù)，可隨時(shí)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家參與ICU會(huì)診及救治工作。無實(shí)施方案扣2分，落實(shí)不到位扣2分。 6 ①有科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（包括檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及改進(jìn)措施等）。 ④現(xiàn)場(chǎng)考核專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。 ②ICU床位≥6張，使用率≤80%。 達(dá)不到要求扣2分。項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)結(jié)果 （九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（30分）建筑、環(huán)境、設(shè)備符合設(shè)置規(guī)范，重癥監(jiān)護(hù)病房床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。③每月召開一次質(zhì)量管理會(huì)議，有記錄。②有突發(fā)性應(yīng)急預(yù)案與演練記錄。 3 ①檢查職能部門督查、整改記錄。 5 ①提供急診服務(wù)二級(jí)專業(yè)≥85%。 ②現(xiàn)場(chǎng)考核急救技能。 達(dá)不到要求扣2分。急診專業(yè)醫(yī)護(hù)人員熟練掌握急救技能。現(xiàn)場(chǎng)考核2名醫(yī)護(hù)人員操作急救設(shè)備的情況。1項(xiàng)不合格扣1分 現(xiàn)場(chǎng)查看各種無菌包及治療盤的使用情況1項(xiàng)不合格扣1分 現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)搶救設(shè)備數(shù)量及是否完好、急救設(shè)備、藥品的交接班記錄、設(shè)備的維修保養(yǎng)記錄、是否定位放置、設(shè)備的調(diào)配方案。 5 ①急救器材、藥品、物品管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。 項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)結(jié)果 （八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工