【正文】 【B】符合“C”，并 ，有失控原因、處理方法及影響程度分析， 提出預防及改進措施。 ，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目， 并有記錄。 ，有目標性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》 要求。 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān) 測設(shè)施配備符合要求，開 展目標性監(jiān)測、全院綜合 性監(jiān)測。.【A】符合“B”，并 對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預防與控制知識 與技能達到崗位要求?！綛】符合“C”，并 ，有完善的培訓、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。 ，有針對不同人員的培訓內(nèi)容，并有考核記錄。 有醫(yī)院感染管理培訓計 劃、培訓大綱和培訓教 材，實施全員培訓?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，2 年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件?！綛】符合“C”，并 ，保障醫(yī)院感 染管理工作落實。 、工作流程及所管轄部門院感特點。【C】 。 ，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容。 、本崗位職責并履行。 。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報?！綜】 ,配備專兼職人員，負責醫(yī)院感染管理工作?！続】符合“B”，并 輸血治療知情同意書簽署率 100%十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進評審標準評價要點 醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要 求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。 由醫(yī)師向患者、家屬或授 權(quán)委托人充分說明使用 血與血制品的必要性，使 用的風險和利弊及可選 擇的其他辦法?！綛】符合“C”，并 醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。 準備輸血的患者必須檢 查血型及感染篩查?！続】符合“B”，并 參加省級的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，成績 合格。 ，不得另選 檢測系統(tǒng)，保證檢測結(jié)果的真實性。（7）失控的判定標準、調(diào)查分析、處理和記錄。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（3）實施質(zhì)控的頻次。【C】 建立和實施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義?！続】符合“B”，并 相關(guān)人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸 血安全。 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。有職能部門 對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。 （血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。（9）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時 重新進行測試。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。 3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。立即查證： 1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主 管醫(yī)師報告。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。 有輸血不良反應(yīng)及其處 理預案，記錄及時、規(guī) 范?！綛】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（7）當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達 100%。（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄?！綜】：（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄?！続】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效。（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者 的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。（7）為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。（5）若使用血液復溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁 進行，必須有記錄。 有臨床輸血過程的質(zhì)量 管理監(jiān)控及效果評價的 制度與流程?！綛】符合“C”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡 象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的 血袋，并確認受血者是否正確。 對血庫領(lǐng)出血液進行檢 查核對。【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。 、銷毀，有記錄。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子 文檔有安全備份）。（★）【C】。 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸 血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。【B】符合“C”，并 輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。【C】，有具體保障措施?！続】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效。 100%。（4）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于 2℃～6℃保存至少 7 天。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感 染性疾病免疫標志物等指標?！綜】，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效?！綛】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（5）臨床用全血或紅細胞超過 10U 履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師 會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準（急診用血除外）。（3）血液有效期內(nèi)使用率為 100%。（1）血液的出入庫記錄完整率為 100%。 有用血申報登記、血液入 出庫管理、血液核對、血 液貯存的制度?！続】符合“B”，并 職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量 管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定。 。 的認定。開展對臨床醫(yī)師輸血知【C】、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次?！綛】符合“C”，并 職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科 等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進行督導檢查，對存 在問題督促整改?！綜】 ，定期評價與分析用血趨勢。 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學用血?！綛】符合“C”，并 有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機制。 、自供血的行為。 ，能 24 小時為臨床提供供血服務(wù)。 具備為臨床提供 24 小時 供血服務(wù)的能力，滿足臨 床工作需要。 《GB194892004 實驗室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與行 政區(qū)域分開，用房面積達到相關(guān)要求。 。，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符 合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)臵入庫前血液處臵室、血液標 本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設(shè)施。 、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐 技能的培訓和考核。 輸血科（血庫）人員結(jié) 構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備 均符合規(guī)定要求?！続】符合“B”，并 職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效。、流程的培訓與教育，并有記錄。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程?！綜】：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。 、分析、反饋和持續(xù)改進輸血工作的機制。 ，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。 “臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職 能并有活動記錄。 依據(jù)輸血管理的法律、法 規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范 制定輸血管理文件。 ，符合率≥90%?！綛】符合“C”，并 ，落實相關(guān)措施，有完整工作資料。 （不良）事件報告。 ，教育、培訓計劃、質(zhì)量與安全指標?！綜】 、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小 組。 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理 核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制 活動，并有記錄?！綛】符合“C”，并 對于放射安全事件應(yīng)急預案進行綜合演練。 。 制定放射安全事件應(yīng)急 預案并組織演練。 。 。 。 。 ，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。 有受檢者和工作人員防 護措施。 。 ?！綛】符合“C”，并 、場所檢測報告并對超過標準的設(shè)備或場所及時處理的完整 資料。 。 、場所定期檢測制度與落實措施。 有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢 測、放射安全管理等相關(guān) 制度，醫(yī)學影像科通過環(huán) 境評估。 80%人員?！綛】符合“C”，并 有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。 。 有重點病例隨訪與反饋 制度，有疑難病例分析與 讀片會。【B】符合“C”，并 科室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。 ，普通報告精確到“時”，急診報告精確到 “分”。 。醫(yī) 學 影 像 診 斷 報 告 及 時、規(guī)范，有審核制度與 流程?！続】符合“B”，并 有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量?！綛】符合“C”，并 ，定期對圖像質(zhì)量進行評價。 采用多種形式，開展圖像 質(zhì)量評價活動。 。【C】 定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全、防護性 能符合有關(guān)標準與要求?！続】符合“B”，并 根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術(shù)操作規(guī) 范進行完善和修訂。 ?！綜】 。 建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私， 實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價?！続】符合“B”，并 ，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。【B】符合“C”，并 ，相關(guān)人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救的 能力。 科室有必要的緊急意外 搶救用的藥品器材，相關(guān) 人 員 具 備 緊 急 搶 救 能 力，有與臨床科室緊急呼 救與支援的機制與流程?！綛】符合“C”，并 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理?！綜】 、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。 ，至少具備 3 年在線查詢?！続】符合“B”，并 ，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理?！綛】符合“C”，并 、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告， 能遵循執(zhí)行。 ,能滿足臨床需要。 醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機 構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登 記，符合《放射診療管理 規(guī)定》，取得《放射診療 許可證》，提供診療服務(wù) 滿足臨床需要。【A】符合“B”，并 執(zhí)行無責自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報告。（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程。（2）有儀器設(shè)備的運行、維修檔案。（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達到相關(guān)的技術(shù)標準。 病理實驗室應(yīng)有儀器、試 劑的質(zhì)控管理制度和完 善的記錄。 ，提高免疫組化染色的質(zhì)量。（5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號表達部位、其診斷應(yīng)用 范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀。（3）更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應(yīng)的文 字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留 2 年。（1）每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。（可選）【C】 。【A】符合“B”，并 根據(jù)醫(yī)學新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高特殊染色質(zhì)量?！綛】符合“C”，并 。（6）特殊染色質(zhì)量達到室間質(zhì)評的合格標準。（4）特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。（2）每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。（可選）【C】?！続】符合“B”，并 有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準確性。 ≥95%。術(shù)中快速病理 診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。（3）術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止 誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。（1）在術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。 ≥90%。 15 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。 有制度保證術(shù)中快速病 理（含快速石蠟）診斷的 規(guī)范、準確。 ≥95%。 ≥90%。常規(guī)制片應(yīng)在取材后 1～2 個工作日內(nèi)完成。（1）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程， 保證切片質(zhì)量。 常規(guī)病理制片應(yīng)按照相 應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措 施和記錄。 、總結(jié)和改進等資料?！搬t(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。（6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。（4）有標本觀察的文字記錄。（2）核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數(shù)是否相符，申請單與標本 應(yīng)有雙標志和雙核對。【C】?！続】符合“B”，并 標本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。（1）不合格標本包括，申