【正文】 【A】符合“B”，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施?！綜】?！続】符合“B”，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。（3）在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃?！続】符合“B”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。，并有分析、反饋和整改措施?！綜】（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程?！続】符合“B”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。【C】（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。，并有分析、反饋和整改措施?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。【A】符合“B”，并多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時與安全?！綛】符合“C”，并。有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論?！綜】（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。【A】符合“B”，并、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解?！綛】符合“C”，并，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。在患者手術(shù)前履行知情同意。【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。（★）【C】?！続】符合“B”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。有患者病情評估與術(shù)前討論制度?！続】符合“B”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。%。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見，及時進(jìn)行總結(jié)分析?！?0%以上。,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。（ 增補(bǔ)條款）醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定?！綜】“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。新生兒室感染管理符合規(guī)范?！綛】符合“C”，并人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。∶1以上?！綜】∶1以上?！続】符合“B”，并新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)?！綜】，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄。對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。，有評價(jià)、分析、反饋及整改措施。，定期開展質(zhì)控活動，有記錄?！叭庇?xùn)練主要內(nèi)容之一?！綜】。【A】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！続】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效?！綛】符合“C”，并，定期自查、評估、分析、整改。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范?！綜】、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。，有改進(jìn)措施?！綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。，有改進(jìn)措施。、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！続】符合“B”，并?！綛】符合“C”，并，保證會診質(zhì)量。（）【C】，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實(shí)。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率。，對存在問題及時反饋?！綛】符合“C”，并，并在病歷中體現(xiàn)。，并在病歷中體現(xiàn)。適時調(diào)整診療方案?！綜】，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全?！綛】符合“C”，并，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。3 診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全?！綜】，實(shí)行分級管理。 由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。【A】符合“B”，并，無濫用現(xiàn)象?！綜】，方便查詢?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制 GMP規(guī)范要求。規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法?！綛】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)?！綜】?！続】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。【A】符合“B”，并?！綜】、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。 應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為?！綜】、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息?！続】符合“B”，并每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評價(jià)記錄單。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。提出持續(xù)改進(jìn)措施。“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控?！綜】?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！続】符合“B”，并對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。【B】符合“C”，并每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析?！綜】“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。 建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院 30 天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?！続】符合“B”，并?！綜】臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。【B】符合“C”，并按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個病種的臨床路徑管理。（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD10：）行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD10：）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM3：）。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD9CM3：）。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD10：I83）行手術(shù)治療（ICD9CM3：）。（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD10：,）行擇期手術(shù)治療（ICD9CM3：）。遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！続】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的?！锻饪?0個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。按照《外科 10 個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。【B】符合“C”，并≥95%。，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準(zhǔn)?！綜】。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。、本崗位的管理要求。對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度?！続】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。【B】符合“C”，并，履行監(jiān)管職能?！綜】。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。實(shí)施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。有醫(yī)療