【正文】 （1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。（五）剖宮產(chǎn) ICD9CM3：（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、婦產(chǎn)科）。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間。、住院天數(shù)、住院費用（元）。 兒童（ICD10 J13J15，J18，不含新生兒及112個月嬰兒肺炎）（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、兒科）。重復(fù)病原學(xué)檢查的時間。、入住ICU患者實施病原學(xué)檢查的時間。（三） 成人（ICD10 J13J15，）。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間。(有禁忌者除外)的時間。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一）急性心肌梗死（ICD10 ，）（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、內(nèi)二科）。（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、37 出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全類指標(biāo)（責(zé)任部門：信息科、各臨床科室）。（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)/季/年。（三）麻醉（責(zé)任部門：信息科、手麻科）。： 。: 。：ICD9CM3:；。:；；；。［2010］191號所列16個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市開展8種常見腫瘤市、縣級醫(yī)院規(guī)范化診療試點工作，按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》所列腫瘤病種為：（1）肺癌，（2）肝細(xì)胞肝癌，（3）宮頸癌，（4）結(jié)直腸癌（5）乳腺癌，（6）食管癌（7）胃癌，（8）胰腺癌。: 。（成人）ICD10: I10I15。: N17N19。: 。 ICD10: E10E14。（成人、無并發(fā)癥）ICD10: ,，J12J18（不包括J17*）。（無并發(fā)癥）ICD10: ，,。: I60I63。：I21I22。（可選）。（六）科教成果（評審前五年）（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）（責(zé)任部門：總務(wù)科、財務(wù)科）。（元），其中藥費（元）。（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）（責(zé)任部門：信息科、財務(wù)科）。%。（三）工作效率。、死亡例數(shù)。、年門診手術(shù)例數(shù)。、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。（責(zé)任部門：總務(wù)科）。、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、信息科）。（三）探索建立第三方開展社會評價的工作制度，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦）（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會及患者公開信息。（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理（責(zé)任部門：總務(wù)科、控感科、供應(yīng)室、藥劑科）。（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)（責(zé)任部門：總務(wù)科）。（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析（責(zé)任部門：總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室）。九、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）（責(zé)任部門：總務(wù)科）。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境（責(zé)任部門：總務(wù)科、院辦、門診辦）。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢（責(zé)任部門：總務(wù)科、物業(yè)辦）。（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范（責(zé)任部門：院辦、物業(yè)辦）。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)（責(zé)任部門：總務(wù)科）。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要（責(zé)任部門：總務(wù)科、物業(yè)辦）。逐步建立起以病人為中心導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)（責(zé)任部門：院辦）。（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束（責(zé)任部門：院辦、黨辦）。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者（責(zé)任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）。（七）按照《中華人民共和國預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評（責(zé)任部門：財務(wù)科）。（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策（責(zé)任部門：總務(wù)科、藥劑科）?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益（責(zé)任部門：財務(wù)科）。有條件的醫(yī)院可實行總會計師制（責(zé)任部門：院辦、財務(wù)科）。六、財務(wù)與價格管理（責(zé)任部門：財務(wù)科）（一）執(zhí)行《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預(yù)算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財務(wù)管理體制、經(jīng) 30 濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動（責(zé)任部門：院辦、財務(wù)科）。（六）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）。（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）。（五）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、控感科）。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要（責(zé)任部門：院辦）。（二）制定中長期發(fā)展規(guī)劃與計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致（責(zé)任部門：院辦）。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)（責(zé)任部門：院辦及各職能科室）。（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制（責(zé)任部門：院辦）。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善（責(zé)任部門：院辦），職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度（責(zé)任人：全院職工）。（三）由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。（四）有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（二）護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。（四）實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院科室）護理管理組織體系，逐步建立護理 垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、總務(wù)科、信息科、各臨床科室）。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露（責(zé)任部門：信息科、質(zhì)控辦、門診辦、各臨床科室）。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告（責(zé)任部門：質(zhì)控辦）。（二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、信息科、各臨床科室）。（責(zé)任部門：各相關(guān)科室）。（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動的應(yīng)符合GBZ1202006《臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)（血透室、醫(yī)務(wù)科、控感科、質(zhì)控辦）。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)（血透室、控感科、檢驗科）。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案（血透室、控感科）。符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求（院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、質(zhì)控辦、控感科、血透室）。（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（七）輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”（責(zé)任部門：各臨床科室、輸血科負(fù)責(zé)督查）。（五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范（責(zé)任部門：輸血科及各臨床科室，醫(yī)務(wù)科、護理部督查）。（三）加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血（責(zé)任部門：輸血科、各臨床科室）。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（一）落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理（責(zé)任部門：輸血科、各臨床科室）。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄（責(zé)任部門：放射科、控感科、總務(wù)科）。（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價（責(zé)任部門：放射科、功能科）。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄（責(zé)任部門：病理科）。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定（責(zé)任部門：控感科、病理科）。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定（責(zé)任部門： 醫(yī)務(wù)科、病理科）。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法（責(zé)任部門：檢驗科）。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果（責(zé)任部門：檢驗科）。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床檢驗部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、檢驗科）。（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥（可選，縣醫(yī)院為必選）（責(zé)任部門：藥劑科）。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、各臨床科室）。有相關(guān)規(guī)章制度和程序