【正文】 二十三、急診管理與持續(xù)改進(jìn)(25分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）科室設(shè)置和布局51. 急診科獨(dú)立設(shè)置，布局符合衛(wèi)生部《急診科建。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查發(fā)熱、腸道、肝炎門診診療區(qū)獨(dú)立設(shè)置和流程。3. 加強(qiáng)發(fā)熱患者預(yù)檢、篩查、登記。（四）傳染病預(yù)檢分診管理41. 制定傳染病預(yù)檢、分診制度，并嚴(yán)格予以執(zhí)行。(2) 查門診醫(yī)療文書督查的相關(guān)記錄。查文件：(1) 門診規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2. 普通門診、專科門診、專家門診分工明確，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。(2) 查內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科普通門診、?？崎T診、專家門診人員結(jié)構(gòu)及資質(zhì)（副高以上醫(yī)師出診情況）。2. 內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每周5天有高級(jí)職稱醫(yī)師出診。(4) 查咨詢服務(wù)臺(tái)等相應(yīng)便民措施。(2) 查掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口數(shù)量與門診工作量是否相適應(yīng)，可否及時(shí)調(diào)整。4. 有咨詢服務(wù)臺(tái)、便民服務(wù)中心和預(yù)約中心，各窗口服務(wù)標(biāo)示清晰，有專人服務(wù)。3. 縮短醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等報(bào)告時(shí)限。二十二、門診管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）門診布局和就診程序61. 門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒隔離工作規(guī)范及正確使用消毒和防護(hù)用品的知曉情況。醫(yī)務(wù)人員正確使用消毒和防護(hù)用品。(2) 查院感科的督查記錄。查文件：(1) 醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理制度。3. 各部門醫(yī)療廢物分類收集點(diǎn)標(biāo)識(shí)清晰，廢物分類存放，存放容器符合規(guī)定要求。（七）醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理31. 制定醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理制度。(3) 查預(yù)防多重耐藥菌感染的培訓(xùn)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查多重耐藥管理制度落實(shí)情況。2. 及時(shí)總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料，并有效反饋。(4) 查院感科是否針對(duì)本院院感的問(wèn)題采取必要措施與監(jiān)測(cè)，及時(shí)總結(jié)與反饋。 (2) 抽查臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物實(shí)驗(yàn)室操作人員、院感科科長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院感染的定義、暴發(fā)概念、報(bào)告與處置流程的掌握情況。4. 針對(duì)本院在醫(yī)院感染方面的突出問(wèn)題采取監(jiān)測(cè)與控制措施，改進(jìn)診療流程。3. 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（五）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制41. 制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血行感染的控制措施并實(shí)施?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查重點(diǎn)部門分區(qū)、布局。（四）院感重點(diǎn)部門管理41. 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)、布局符合院感管理要求。2. 監(jiān)測(cè)本院各重點(diǎn)部門前5位的醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進(jìn)行反饋。(4) 查醫(yī)院感染管理部門專職人員和重點(diǎn)部門護(hù)士長(zhǎng)參加專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的證書。 (2) 抽問(wèn)2名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的知曉情況。4. 專職人員和重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、口腔科）護(hù)士長(zhǎng)參加感染控制專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并獲證書。2. 醫(yī)務(wù)人員掌握院感相關(guān)知識(shí)與技能。(4) 查醫(yī)院感染管理部門對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋資料。(2) 評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生被上級(jí)衛(wèi)生行政部門通報(bào)的重大違規(guī)事件，該項(xiàng)分值全扣?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄。查文件：(1) 成立院感管理委員會(huì)文件、工作條例。4. 評(píng)審周期內(nèi), 醫(yī)院感染管理工作無(wú)被上級(jí)衛(wèi)生行政部門通報(bào)的重大違規(guī)事件。2. 設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，配有專職人員。二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）醫(yī)院感染管理組織和感染管理人員配置51. 設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有工作條例，符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》。(3) 查手術(shù)醫(yī)師定期評(píng)價(jià)及再授權(quán)資料。現(xiàn)場(chǎng)檢查(1) 抽查3個(gè)科室醫(yī)師分級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入的審核記錄和公示情況。根據(jù)醫(yī)師專業(yè)能力授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，審核結(jié)果院內(nèi)公示。（三）手術(shù)分級(jí)管理201. 依據(jù)《手術(shù)分級(jí)管理辦法》制定手術(shù)醫(yī)師（包括介入和麻醉）分級(jí)授權(quán)制度，設(shè)置醫(yī)師手術(shù)與有創(chuàng)操作資格授權(quán)與考評(píng)組織。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)是否經(jīng)批準(zhǔn)并執(zhí)業(yè)登記。（二）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入51. 開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)按規(guī)定報(bào)批、獲準(zhǔn)，并進(jìn)行診療科目登記。(3) 查按規(guī)定應(yīng)停止應(yīng)用的情況是否立即停止并報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)檢查(1) 查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用報(bào)告資料，報(bào)告內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)癥等。出現(xiàn)第四十四條規(guī)定情形的，立即報(bào)告衛(wèi)生行政審批部門并由其決定是否需要重新審核。3. 自準(zhǔn)予開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政審批部門報(bào)告臨床應(yīng)用情況。2. 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案。二十、醫(yī)療技術(shù)管理(30分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）醫(yī)療技術(shù)管理51. 提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。查質(zhì)量和費(fèi)用分析及改進(jìn)措施記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：（5個(gè)單病種，）(1) 急性心肌梗死（ICD10 ，）；(2) 心力衰竭（ICD10 I50）；(3) 肺炎住院 成人（ICD10 J13J15，J18）；(4) 腦梗死（ICD10 I63）；(5) 剖宮產(chǎn)（ICD9 CM3:）。3. 按衛(wèi)生行政部門規(guī)定，上報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。（二）單病種管理101. 將單病種質(zhì)量控制列為質(zhì)量管理工作內(nèi)容。(4) 查自評(píng)工作和培訓(xùn)記錄。(2) 查醫(yī)院信息化建設(shè)和臨床路徑管理銜接。(2) 科室相關(guān)制度和試點(diǎn)病種相關(guān)文件。4. 逐步增加試點(diǎn)專業(yè)、病種、入徑人數(shù)，進(jìn)行質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析（包括平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非計(jì)劃再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率），并持續(xù)改進(jìn)。2. 科室成立實(shí)施小組，制定相關(guān)制度、組織培訓(xùn)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、反饋分析和定期評(píng)估等。(2) 查應(yīng)用監(jiān)控?cái)?shù)據(jù), 改進(jìn)質(zhì)量工作的實(shí)證。2. 有應(yīng)用上述數(shù)據(jù)改進(jìn)質(zhì)量工作的實(shí)證。(4) 查新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)資料，抽考2名新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員核心制度知曉情況。(2) 查職能科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)用“質(zhì)量管理改進(jìn)方法及常用技術(shù)工具”的實(shí)例。3. 新進(jìn)人員的崗前培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療文件書寫規(guī)范、人文交流溝通技巧等，合格后方可上崗。（五）質(zhì)量與安全教育51. 醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理的培訓(xùn)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具，參與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查上年度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能的培訓(xùn)計(jì)劃和記錄。3. 職能部門對(duì)醫(yī)療安全隱患定期檢查分析和講評(píng)，每季度至少1次。評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理41. 制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的制度（醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、處理和監(jiān)控等）?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)記錄。查文件：(1) 科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。（三）建立診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)51. 建立各科室或?qū)I(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程（SOP），并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)（每年至少2次）。(3) 查臨床科室與醫(yī)技科室的溝通情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查職能部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)、重要環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控分析、講評(píng)、反饋的資料，有評(píng)價(jià)信息反饋渠道。4. 制定重點(diǎn)部門與重要崗位人員的崗位職責(zé)，并檢查落實(shí)情況。每季度全院質(zhì)量講評(píng)。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)8職能部門定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全進(jìn)行分析反饋：1. 建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，追蹤過(guò)程質(zhì)量，定期評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)科室（病區(qū)）相關(guān)制度落實(shí)情況（六本臺(tái)賬）。3. 承擔(dān)市級(jí)干保任務(wù)的醫(yī)院，老年病科的各項(xiàng)管理制度符合市干保局有關(guān)規(guī)定。2. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度，確保內(nèi)涵質(zhì)量。(3) 詢問(wèn)科主任對(duì)質(zhì)量管理工作（計(jì)劃、目標(biāo)、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施）的知曉情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組的組成和年度質(zhì)量管理計(jì)劃、目標(biāo)和小結(jié)。2. 制定本科室年度質(zhì)量管理工作計(jì)劃和目標(biāo)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量。(2) 查醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會(huì)或例會(huì)記錄。查文件：(1) 質(zhì)量管理部門工作制度和職責(zé)。2. 質(zhì)量管理部門制定年度工作計(jì)劃。(3) 現(xiàn)場(chǎng)訪談，院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)的構(gòu)想。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)院質(zhì)量管理框架圖，院長(zhǎng)每年與科主任簽訂《醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書》。院長(zhǎng)辦公會(huì)每年至少2次專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。（二）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系61. 建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查各委員會(huì)會(huì)議記錄。每年至少召開2次會(huì)議，定期研究醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。　　第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（450分） 十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織61. 建立醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會(huì)。(2) 查2名患者對(duì)術(shù)前和介入前告知內(nèi)容的知曉情況。2. 鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員詢問(wèn)安全用藥的信息。(2) 詢問(wèn)2位患者對(duì)診療方案的理解與知曉情況。 2. 根據(jù)患者疾病診療方案，為患方提供相關(guān)知識(shí)教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案。(2) 查重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件原因分析及改進(jìn)的相關(guān)資料。2. 將改進(jìn)措施納入管理制度，及時(shí)更新?！。ㄈ├冕t(yī)療質(zhì)量安全信息資源改進(jìn)工作41. 利用醫(yī)療安全信息資源，制定改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全工作計(jì)劃（每年1次）和具體的改進(jìn)措施（每年2次）。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的激勵(lì)措施。(3) 查醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的案例分析資料。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的記錄。2. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的識(shí)別與報(bào)告途徑的培訓(xùn)。(2) 查護(hù)理部對(duì)發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄。 (2) 預(yù)防壓瘡診療護(hù)理規(guī)程。3. 護(hù)理部定期檢查科室對(duì)壓瘡的防范措施落實(shí)情況，并有記錄。　?。ǘ┓婪杜c減少患者壓瘡發(fā)生51. 制定患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。(2) 查新入院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄。查文件：(1) 防范患者跌倒/墜床的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程。3. 對(duì)新入院患者進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。十四、防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）預(yù)防與減少患者跌倒/墜床事件51. 制定患者跌倒/墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目表內(nèi)容?！　。ǘ┙ⅰ拔＜敝怠睓z驗(yàn)項(xiàng)目表51. 建立“危急值”項(xiàng)目表，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。(3) 查“危急值”定期評(píng)估的相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查檢驗(yàn)科“危急值”處理記錄。5. 定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。3. 檢驗(yàn)人員知曉 “危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)“危急值”后能快捷有效通知醫(yī)護(hù)人員。十三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）制定臨床“危急值”報(bào)告制度51. 制定臨床“危急值”報(bào)告制度和工作流程。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2份病史中醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，有無(wú)轉(zhuǎn)抄者與執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！　。ǘ┘訌?qiáng)用藥核對(duì)程序51. 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放、標(biāo)識(shí)和特殊藥品的使用記錄。3. 易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識(shí)。十二、規(guī)范特殊藥物的管理，保障用藥安全(10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）“毒、麻、精、放”等特殊藥品使用與管理51. 制定并執(zhí)行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品的使用管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范程序的執(zhí)行情況。(2) 查2個(gè)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理制度和規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員在臨床操作過(guò)程中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范，按照手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。 (3) 抽2例相關(guān)手術(shù)，查標(biāo)記是否統(tǒng)一。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2位手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示的知曉情況。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號(hào)，標(biāo)記手術(shù)部位，并讓患者參與（在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下），尤其是涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、多部位病灶）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)。(2) 抽查職能部門近3個(gè)月監(jiān)管記錄10例，有