【正文】 操作規(guī)程（SOP），并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)（每年至少2次）。2. 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，開展“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)考核，各科室針對(duì)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開展培訓(xùn)及考核，每年1次，考核合格率100%。查文件：(1) 科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。(2) “三基”培訓(xùn)考核制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)記錄。(2) 查2個(gè)科室 “三基”考核記錄。評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理41. 制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的制度（醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、處理和監(jiān)控等）。2. 制定全院衛(wèi)技人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，1年至少2次。3. 職能部門對(duì)醫(yī)療安全隱患定期檢查分析和講評(píng)，每季度至少1次。查文件：(1) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的相關(guān)制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查上年度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能的培訓(xùn)計(jì)劃和記錄。(2) 查醫(yī)療安全分析講評(píng)記錄（可在質(zhì)量講評(píng)中體現(xiàn)），訪談5名醫(yī)護(hù)人員知曉情況。（五）質(zhì)量與安全教育51. 醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理的培訓(xùn)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具，參與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。2. 院領(lǐng)導(dǎo)定期向全院管理骨干通報(bào)質(zhì)量與安全管理評(píng)估分析情況，至少每月1次。3. 新進(jìn)人員的崗前培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療文件書寫規(guī)范、人文交流溝通技巧等，合格后方可上崗?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)及參與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)的相關(guān)資料。(2) 查職能科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)用“質(zhì)量管理改進(jìn)方法及常用技術(shù)工具”的實(shí)例。(3) 查院周會(huì)記錄，每月至少1次包含質(zhì)量管理與改進(jìn)內(nèi)容。(4) 查新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)資料，抽考2名新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員核心制度知曉情況。（六）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息系統(tǒng)51. 職能部門監(jiān)控下述項(xiàng)目，建立信息系統(tǒng)：（1）合理用藥；（2）合理用血；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)；（4）醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測(cè)和報(bào)告；（5）病案質(zhì)量；（6）醫(yī)療糾紛處理；（7）醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)。2. 有應(yīng)用上述數(shù)據(jù)改進(jìn)質(zhì)量工作的實(shí)證?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查職能部門相關(guān)監(jiān)控項(xiàng)目信息系統(tǒng)和相關(guān)數(shù)據(jù)。(2) 查應(yīng)用監(jiān)控?cái)?shù)據(jù), 改進(jìn)質(zhì)量工作的實(shí)證。十九、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）臨床路徑管理101. 醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制度制定、管理評(píng)估、人員培訓(xùn)及組織協(xié)調(diào)等。2. 科室成立實(shí)施小組，制定相關(guān)制度、組織培訓(xùn)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、反饋分析和定期評(píng)估等。3. 將臨床路徑數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理，與醫(yī)院信息化建設(shè)相銜接。4. 逐步增加試點(diǎn)專業(yè)、病種、入徑人數(shù)，進(jìn)行質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析（包括平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非計(jì)劃再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率），并持續(xù)改進(jìn)。查文件：(1) 領(lǐng)導(dǎo)小組、實(shí)施小組組成的相關(guān)文件。(2) 科室相關(guān)制度和試點(diǎn)病種相關(guān)文件?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5個(gè)病種，10份病史記錄、變異退徑記錄、健康宣教和知情同意情況。(2) 查醫(yī)院信息化建設(shè)和臨床路徑管理銜接。(3) 查試點(diǎn)專業(yè)和病種的質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報(bào)告。(4) 查自評(píng)工作和培訓(xùn)記錄。(5) 查臨床路徑月報(bào)表。（二）單病種管理101. 將單病種質(zhì)量控制列為質(zhì)量管理工作內(nèi)容。2. 實(shí)施單病種質(zhì)量控制與評(píng)估，定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的5個(gè)單病種，進(jìn)行質(zhì)量和費(fèi)用分析，提出改進(jìn)措施。3. 按衛(wèi)生行政部門規(guī)定，上報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。查文件：(1) 單病種診療規(guī)范。現(xiàn)場(chǎng)檢查：（5個(gè)單病種，）(1) 急性心肌梗死（ICD10 ，）；(2) 心力衰竭（ICD10 I50）；(3) 肺炎住院 成人（ICD10 J13J15，J18）；(4) 腦梗死（ICD10 I63）；(5) 剖宮產(chǎn)（ICD9 CM3:）。評(píng)分方法：每個(gè)病種查3份病史，按單病種檢查表評(píng)判分值。查質(zhì)量和費(fèi)用分析及改進(jìn)措施記錄。(6) 查單病種質(zhì)量指標(biāo)信息上報(bào)資料。二十、醫(yī)療技術(shù)管理(30分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）醫(yī)療技術(shù)管理51. 提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。制定醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度。2. 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案。定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)（尤其新技術(shù)）進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用評(píng)估。3. 自準(zhǔn)予開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政審批部門報(bào)告臨床應(yīng)用情況。4. 出現(xiàn)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第四十一條規(guī)定情形的，立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)并向衛(wèi)生行政審批部門報(bào)告。出現(xiàn)第四十四條規(guī)定情形的，立即報(bào)告衛(wèi)生行政審批部門并由其決定是否需要重新審核。查文件：(1) 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查(1) 查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用報(bào)告資料，報(bào)告內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)癥等。(2) 根據(jù)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度查醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評(píng)估資料。(3) 查按規(guī)定應(yīng)停止應(yīng)用的情況是否立即停止并報(bào)告。(4) 查按規(guī)定應(yīng)重審的情況是否重新申請(qǐng)。（二）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入51. 開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)按規(guī)定報(bào)批、獲準(zhǔn)，并進(jìn)行診療科目登記。2. 根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)和技術(shù)能力對(duì)第一類醫(yī)療技術(shù)實(shí)施嚴(yán)格管理?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)是否經(jīng)批準(zhǔn)并執(zhí)業(yè)登記。(2) 查第一類醫(yī)療技術(shù)目錄及管理資料，開展技術(shù)項(xiàng)目在診療科目范圍內(nèi)。（三）手術(shù)分級(jí)管理201. 依據(jù)《手術(shù)分級(jí)管理辦法》制定手術(shù)醫(yī)師（包括介入和麻醉）分級(jí)授權(quán)制度，設(shè)置醫(yī)師手術(shù)與有創(chuàng)操作資格授權(quán)與考評(píng)組織。2. 建立手術(shù)醫(yī)師（包括介入和麻醉）能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，實(shí)施動(dòng)態(tài)、長效管理。根據(jù)醫(yī)師專業(yè)能力授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，審核結(jié)果院內(nèi)公示。查文件(1) 手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理、手術(shù)能力定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)的相關(guān)制度及考評(píng)組織。現(xiàn)場(chǎng)檢查(1) 抽查3個(gè)科室醫(yī)師分級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入的審核記錄和公示情況。(2) 抽查10份手術(shù)記錄，查手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的符合性。(3) 查手術(shù)醫(yī)師定期評(píng)價(jià)及再授權(quán)資料。(4) 查手術(shù)室醫(yī)師授權(quán)名單。二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）醫(yī)院感染管理組織和感染管理人員配置51. 設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有工作條例，符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》。定期召開會(huì)議（每年至少2次），對(duì)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。2. 設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，配有專職人員。3. 制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度。4. 評(píng)審周期內(nèi), 醫(yī)院感染管理工作無被上級(jí)衛(wèi)生行政部門通報(bào)的重大違規(guī)事件。5. 醫(yī)院感染管理部門對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋。查文件：(1) 成立院感管理委員會(huì)文件、工作條例。(2) 院感管理部門規(guī)章制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄。隨機(jī)抽查委員會(huì)2名參會(huì)成員對(duì)院感相關(guān)內(nèi)容知曉情況。(2) 評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生被上級(jí)衛(wèi)生行政部門通報(bào)的重大違規(guī)事件，該項(xiàng)分值全扣。(3) 查醫(yī)院感染管理部門的設(shè)置和人員配置。(4) 查醫(yī)院感染管理部門對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋資料?！。ǘ┽t(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)與教育41. 有院感培訓(xùn)計(jì)劃，每年至少開展1次全院培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容符合本院工作要求。2. 醫(yī)務(wù)人員掌握院感相關(guān)知識(shí)與技能。3. 醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人每年參加醫(yī)院感染會(huì)議或感染控制專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。4. 專職人員和重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、口腔科）護(hù)士長參加感染控制專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并獲證書?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查當(dāng)年院感培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄。 (2) 抽問2名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的知曉情況。(3) 查上年度院感部門負(fù)責(zé)人參加院感會(huì)議或崗位培訓(xùn)的相關(guān)資料。(4) 查醫(yī)院感染管理部門專職人員和重點(diǎn)部門護(hù)士長參加專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的證書。（三）應(yīng)用院感信息資源指導(dǎo)合理使用抗菌藥物31. 建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制。2. 監(jiān)測(cè)本院各重點(diǎn)部門前5位的醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進(jìn)行反饋?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警反饋資料（前5位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率）。（四）院感重點(diǎn)部門管理41. 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)、布局符合院感管理要求。2. 按《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，制定重點(diǎn)部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標(biāo)降低院感風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查重點(diǎn)部門分區(qū)、布局。(2) 查院感科對(duì)重點(diǎn)部門院感采樣監(jiān)測(cè)記錄。評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（五）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制41. 制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血行感染的控制措施并實(shí)施。2. 制定院感暴發(fā)報(bào)告制度、處置預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員、院感管理人員和主管院長掌握院感暴發(fā)報(bào)告程序。3. 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。每年進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，院感現(xiàn)患率不超過10%。4. 針對(duì)本院在醫(yī)院感染方面的突出問題采取監(jiān)測(cè)與控制措施，改進(jìn)診療流程。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查1年內(nèi)ICU病區(qū)上述感染情況調(diào)查。 (2) 抽查臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物實(shí)驗(yàn)室操作人員、院感科科長和分管院長對(duì)醫(yī)院感染的定義、暴發(fā)概念、報(bào)告與處置流程的掌握情況。(3) 查醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施，上年度院感現(xiàn)患率及變化趨勢(shì)調(diào)查情況的資料。(4) 查院感科是否針對(duì)本院院感的問題采取必要措施與監(jiān)測(cè)，及時(shí)總結(jié)與反饋。（六）多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制規(guī)范與程序41. 制定多重耐藥菌管理制度并實(shí)施。2. 及時(shí)總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料，并有效反饋。3. 對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查多重耐藥管理制度落實(shí)情況。(2) 查院感科細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)反饋資料。(3) 查預(yù)防多重耐藥菌感染的培訓(xùn)記錄。(4) 現(xiàn)場(chǎng)查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解該病區(qū)消毒、隔離、標(biāo)識(shí)和防控措施落實(shí)情況。（七）醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理31. 制定醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理制度。2. 各部門醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理要求。3. 各部門醫(yī)療廢物分類收集點(diǎn)標(biāo)識(shí)清晰，廢物分類存放，存放容器符合規(guī)定要求。4. 院感科定期對(duì)醫(yī)療廢物的處置進(jìn)行督查。查文件：(1) 醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)部門醫(yī)療廢物分類收集點(diǎn)標(biāo)識(shí)、廢物分類及存放容器是否符合要求。(2) 查院感科的督查記錄。（八）消毒隔離管理31. 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。醫(yī)務(wù)人員正確使用消毒和防護(hù)用品。重點(diǎn)部門消毒隔離工作符合要求?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒隔離工作規(guī)范及正確使用消毒和防護(hù)用品的知曉情況。(2) 查重點(diǎn)部門消毒隔離設(shè)施與工作規(guī)范。二十二、門診管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）門診布局和就診程序61. 門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。 2. 實(shí)施分層掛號(hào)、收費(fèi)，做到掛號(hào)、收費(fèi)通柜。3. 縮短醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等報(bào)告時(shí)限。鼓勵(lì)用電話、網(wǎng)絡(luò)、短信告知患者檢查結(jié)果。4. 有咨詢服務(wù)臺(tái)、便民服務(wù)中心和預(yù)約中心，各窗口服務(wù)標(biāo)示清晰，有專人服務(wù)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門診布局、院感控制、就診流程與連貫性可及服務(wù)實(shí)施情況。(2) 查掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口數(shù)量與門診工作量是否相適應(yīng)，可否及時(shí)調(diào)整。(3) 查三大常規(guī)和普通放射檢查是否做到30分鐘出報(bào)告。(4) 查咨詢服務(wù)臺(tái)等相應(yīng)便民措施?！。ǘ╅T診科室設(shè)置和醫(yī)師配置51. 門診科室設(shè)置和醫(yī)師配置合理，中醫(yī)門診專業(yè)≥2個(gè)。2. 內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每周5天有高級(jí)職稱醫(yī)師出診?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門診科室設(shè)置及中醫(yī)門診專業(yè)設(shè)置。(2) 查內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科普通門診、?？崎T診、專家門診人員結(jié)構(gòu)及資質(zhì)（副高以上醫(yī)師出診情況）。（三）門診質(zhì)量管理51. 門診各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確。2. 普通門診、?？崎T診、專家門診分工明確，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。3. 制定門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理制度，定期督查。查文件：(1) 門診規(guī)章制度和崗位職責(zé)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門診首診負(fù)責(zé)制督查的相關(guān)記錄。(2) 查門診醫(yī)療文書督查的相關(guān)記錄。(3) 查5份門診病史的書寫規(guī)范情況。（四）傳染病預(yù)檢分診管理41. 制定傳染病預(yù)檢、分診制度，并嚴(yán)格予以執(zhí)行。2. 發(fā)熱、腸道、肝炎門診獨(dú)立設(shè)置，有專用診療場(chǎng)所。3. 加強(qiáng)發(fā)熱患者預(yù)檢、篩查、登記。查文件：(1) 傳染病預(yù)檢、分診制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查發(fā)熱、腸道、肝炎門診診療區(qū)獨(dú)立設(shè)置和流程。(2) 查發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者的分流和登記資料。二十三、急診管理與持續(xù)改進(jìn)(25分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）科室設(shè)置和布局51. 急診科獨(dú)立設(shè)置，布局符合衛(wèi)生部《急