【正文】 持續(xù)改進(jìn)的資料。 查文件：(1) 手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類(lèi)型和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容。(2) 查2份相關(guān)病史的記錄是否規(guī)范。2. 搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑?！　。ǘ┘蔽Ｖ匕Y患者搶救正確執(zhí)行醫(yī)囑51. 在急危重癥患者緊急搶救時(shí)，必要時(shí)醫(yī)師可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范情況。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度。九、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 (10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）常規(guī)診療活動(dòng)中的醫(yī)囑管理51. 制定并落實(shí)醫(yī)囑管理制度。（五）職能部門(mén)落實(shí)督導(dǎo)職能3（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部）實(shí)施督導(dǎo)職能，有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5例患者“腕帶”使用情況。2. 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室、輸血、意識(shí)不清或存在語(yǔ)言交流障礙、傳染病和藥物過(guò)敏等患者使用“腕帶”。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識(shí)別措施，并查3個(gè)患者的交接記錄。評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（三）完善關(guān)鍵交接流程和患者身份識(shí)別管理程序與記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2個(gè)病區(qū)的患者身份識(shí)別方法。3. 手術(shù)或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，嚴(yán)格查對(duì)，確保手術(shù)患者、部位和術(shù)式正確，并讓患者（意識(shí)清醒狀態(tài)下）或家屬陳述患者姓名?！　。ǘ﹪?yán)格執(zhí)行查對(duì)制度41. 各臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格執(zhí)行各類(lèi)查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 通過(guò)醫(yī)?？ㄌ?hào)或就診卡抽查10份門(mén)診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準(zhǔn)確（姓名、性別、卡號(hào)等）。3. 逐步推進(jìn)使用條形碼管理。第二部分 患者安全目標(biāo)（100分）八、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份(18分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分（一）對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理41. 制定對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)的相關(guān)制度。(4) 查全體員工糾紛防范及處理的培訓(xùn)資料。(2) 查投訴檔案的完整性。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時(shí)限上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)。2. 建立健全投訴檔案，包括書(shū)面、音像檔案資料。(2) 查首訴負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。2. 在醫(yī)院顯著位置公布投訴渠道、流程、電話、信箱和上級(jí)部門(mén)投訴電話。(4) 查“第三方”調(diào)解機(jī)制的實(shí)施情況。(2) 查投訴接待室有無(wú)配置完善的錄音錄像設(shè)施。(2) 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案。4. 配合推進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。3. 及時(shí)處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)。2. 設(shè)專職接待部門(mén)及專職人員，職責(zé)明確。(2) 抽查2位醫(yī)務(wù)人員對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。2. 職工對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益有充分認(rèn)識(shí)。(3) 現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)2位患者保護(hù)隱私、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣（如飲食習(xí)慣等）措施的落實(shí)情況。門(mén)診“一人一診室”，診療、檢查時(shí)有遮隔。(2) 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰相關(guān)制度。4. 制定尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)制度，相關(guān)員工應(yīng)知曉并予以落實(shí)。2. 門(mén)診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護(hù)患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時(shí)有遮隔措施。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測(cè)評(píng)資料中有無(wú)維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測(cè)評(píng)結(jié)果和改進(jìn)措施。(2) 詢問(wèn)1位患者知情選擇權(quán)的知曉情況。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度。在手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血等特殊檢查治療前，均須獲得患方書(shū)面知情同意。2. 制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的服務(wù)規(guī)范與措施。(6) 查公示價(jià)格舉報(bào)、服務(wù)監(jiān)督電話及咨詢服務(wù)的記錄。(4) 查出院結(jié)算全年無(wú)休具體措施。(2) 查醫(yī)藥價(jià)格及費(fèi)用查詢服務(wù)，費(fèi)用明細(xì)清單（“一日清”賬單）。物價(jià)員提供咨詢服務(wù)。3. 費(fèi)用結(jié)算方式便捷，出院結(jié)算全年無(wú)休，實(shí)行“先診療后結(jié)算”。（三）價(jià)格公示和收費(fèi)管理31. 公示服務(wù)價(jià)格：收費(fèi)項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，建立信息及時(shí)變更的渠道和流程。(2) 查本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用比例。3. 全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過(guò)50%。（二）醫(yī)保費(fèi)用控制管理和全院藥占比101. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用占醫(yī)?？傎M(fèi)用比例不超過(guò)醫(yī)保部門(mén)設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。(4) 現(xiàn)場(chǎng)查醫(yī)保憑證核驗(yàn)情況，代配藥制度執(zhí)行和門(mén)診就醫(yī)記錄冊(cè)記錄情況。(2) 查歷次醫(yī)保政策公示材料記錄。5. 本市醫(yī)?；颊唛T(mén)急診復(fù)診率不超過(guò)醫(yī)保部門(mén)下達(dá)指標(biāo)。3. 告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P(guān)醫(yī)保信息與自負(fù)費(fèi)用的診療項(xiàng)目。五、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理(15分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）醫(yī)保服務(wù)管理21. 有專（兼）職部門(mén)或人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理。(2) 抽查5例相關(guān)病史有無(wú)康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。3. 出院時(shí)患者提出復(fù)印病歷中客觀資料的要求，須準(zhǔn)予復(fù)印。（二）規(guī)范出院、轉(zhuǎn)科醫(yī)療文書(shū)31. 出院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)并保存?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 跟蹤1名經(jīng)急診入院的住院患者和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，查服務(wù)流程和交接情況。查文件：(1) 入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程。2. 制定合理、便捷的急診收入院制度，危重患者先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。(5) 查急診會(huì)診10分鐘到位情況。(3) 查重點(diǎn)病種救治流程與規(guī)范上墻公示情況。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查緊急事件處理和重大突發(fā)公共事件救 治預(yù)案和救治實(shí)例的相關(guān)資料。急診會(huì)診應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到位。3. 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種緊急救治流程與規(guī)范，流程上墻，確保搶救流程的連續(xù)性。（二）急危重癥患者就診管理51. 加強(qiáng)急診預(yù)檢、分診管理，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。(4) 查急診全天候連續(xù)服務(wù)情況。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。5. 急診各部門(mén)提供全天候連續(xù)服務(wù)。3. 與120建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)。三、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者(10分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）加強(qiáng)急診綠色通道管理51. 有完善的分診體系，實(shí)施急診分區(qū)救治，建立急救綠色通道，標(biāo)識(shí)明顯，確保暢通。(3) 查控?zé)煴O(jiān)督員、戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話設(shè)置情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查戒煙教育宣教資料和禁煙標(biāo)識(shí)。做到室內(nèi)無(wú)煙頭、空氣無(wú)煙味。3. 相應(yīng)科室設(shè)戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話。（三）創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙41. 成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和獎(jiǎng)懲措施。(6) 查節(jié)假日門(mén)診開(kāi)設(shè)情況。(4) 查“一站式”付費(fèi)開(kāi)展情況。(2) 查便民相關(guān)舉措和落實(shí)情況。6. 健全志愿者服務(wù)組織，開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)。4. 對(duì)高熱患者、重癥患者、70歲以上老人應(yīng)優(yōu)先 安排就診。 2. 門(mén)診設(shè)導(dǎo)診員，有便民服務(wù)措施并落實(shí)。(3) 查準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 跟蹤門(mén)診就診流程，查門(mén)診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。2. 公開(kāi)出診信息，提供咨詢服務(wù)，并有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療信息的定期維護(hù)，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)布更改信息。(4) 查預(yù)約掛號(hào)實(shí)名制執(zhí)行情況和嚴(yán)管倒號(hào)的措施。 (2) 查停診監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)資料。(2) 出診人員（包括各級(jí)專家）管理制度。加強(qiáng)“號(hào)源”管理，嚴(yán)管倒號(hào)牟利。2. 制定出診人員（包括各級(jí)專家）出診管理制度，特殊情況需變動(dòng)出診時(shí)間，應(yīng)提前公告。(3) 查雙向轉(zhuǎn)診記錄與慢病管理情況。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查預(yù)約診療登記資料（包括：電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)）。3. 建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)渠道。有條件的單位可設(shè)新生兒和小兒外科專業(yè)3. 醫(yī)技科室：藥劑科、放射診斷科、檢驗(yàn)科、病理科、超聲診斷科（室），功能檢查科（室）（可設(shè)），營(yíng)養(yǎng)科（室）（可設(shè)）第三類(lèi)指標(biāo) 基本標(biāo)準(zhǔn)（1000分）第一部分 改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理（80分） 一、開(kāi)展預(yù)約診療 (10分) 評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分（一）預(yù)約診療服務(wù)51. 實(shí)行多種形式的預(yù)約診療服務(wù)（電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等），有條件者可試行門(mén)診24小時(shí)掛號(hào)及預(yù)約服務(wù)。其中心血管、呼吸、消化為必設(shè)，血液、內(nèi)分泌、腎臟內(nèi)和神經(jīng)內(nèi)等專業(yè)可選設(shè)　?。?）外科：應(yīng)有3個(gè)以上專業(yè)組（室）。9．無(wú)完全責(zé)任一級(jí)甲等醫(yī)療事故和瞞報(bào)漏報(bào)重、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。7．實(shí)施患者安全目標(biāo)，無(wú)火災(zāi)、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被衛(wèi)生行政部門(mén)通報(bào)或處罰的重大安全事故。5．甲、乙類(lèi)品目大型醫(yī)療設(shè)備、藥品和植入性醫(yī)療器材的使用符合相關(guān)部門(mén)的要求，無(wú)違規(guī)使用及擅自裝備情況。短期外來(lái)衛(wèi)生技術(shù)人員符合執(zhí)業(yè)登記規(guī)定，手續(xù)完備，無(wú)違規(guī)情況。2．醫(yī)院向社會(huì)提供服務(wù)的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一致，無(wú)對(duì)外出租、承包科室和儀器設(shè)備等情況。7．在社會(huì)評(píng)價(jià)隨機(jī)抽樣中獲得較高滿意度，上一年度對(duì)外公示的萬(wàn)人問(wèn)卷調(diào)查滿意度≥85%。5．執(zhí)行政府指令，承擔(dān)對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)。3．承擔(dān)區(qū)級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)指定的公共衛(wèi)生任務(wù)。醫(yī)院公益性1．執(zhí)行國(guó)家基本藥品制度，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。醫(yī)院功能承擔(dān)常見(jiàn)病和多發(fā)病的診療任務(wù)，并具一定的急危重癥和疑難疾病的診療能力，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)。通過(guò)評(píng)審促進(jìn)醫(yī)院總體管理水平不斷提升，醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到以評(píng)促建，以評(píng)促改的目的。客觀真實(shí)的滿意度測(cè)評(píng)，是醫(yī)院自我改進(jìn)，提高管理水平的重要途徑。（九） 滿意度測(cè)評(píng)是了解醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的重要手段。（八） 質(zhì)量管理體現(xiàn)全面質(zhì)量管理的理念。應(yīng)急管理既針對(duì)社會(huì)的各類(lèi)突發(fā)事件的應(yīng)急救援，也針對(duì)院內(nèi)的各類(lèi)突發(fā)事件的應(yīng)急處理。涉及醫(yī)療安全的標(biāo)準(zhǔn)，不僅集中反映在醫(yī)療安全條文之中，也可見(jiàn)于各相關(guān)條文之中。（六） 醫(yī)療安全是醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)。通過(guò)培訓(xùn)，提高員工素質(zhì)，使員工知曉并掌握各種知識(shí)、技能、規(guī)章制度，最終轉(zhuǎn)化為員工的自覺(jué)行為。評(píng)審十分重視記錄資料所提供的信息的真實(shí)性和完整性，堅(jiān)決反對(duì)并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料。（四） 記錄是客觀反映診療過(guò)程、醫(yī)院運(yùn)行和管理過(guò)程的軌跡。規(guī)章制度是否齊全，是否得到有效落實(shí)和監(jiān)管，是衡量醫(yī)院管理運(yùn)行狀況的重要指標(biāo)。它包括五年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃和目標(biāo)等。（二） 規(guī)劃、計(jì)劃是明確辦院方向，指導(dǎo)醫(yī)院有序、高效運(yùn)行的指導(dǎo)性文件，也是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。第二、三、四類(lèi)指標(biāo)同時(shí)達(dá)到合格線以上的，方可被評(píng)為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院。第六部分為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，暫不計(jì)分。第三類(lèi)指標(biāo)為基本標(biāo)準(zhǔn)，包括六個(gè)部分，分別為改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理、患者安全目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理及醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。第一類(lèi)指標(biāo)為必備標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院評(píng)審的必備條件，主要反映醫(yī)院的功能定位、公益性和依法執(zhí)業(yè)等情況，共19條，被評(píng)審醫(yī)院必須逐條通過(guò)。上海市二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）上海市衛(wèi)生局 上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心156 / 162說(shuō) 明為貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的精神，依據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》，參照《上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）》，結(jié)合上海實(shí)際制定《上海市二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》。本標(biāo)準(zhǔn)共有四類(lèi)指標(biāo)。第二類(lèi)指標(biāo)為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，主要反映醫(yī)院規(guī)模、承擔(dān)任務(wù)與效率、人員結(jié)構(gòu)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)以及科研教學(xué)基本能力與水平，共計(jì)100分，合格線為85分。其中第一至第五部分，共計(jì)1000分，合格線為850分。第四類(lèi)指標(biāo)為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，共計(jì)150分，（折合百分制為85分）。《標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)名詞解釋（一） 依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)院運(yùn)行必須以國(guó)家和地方的法律法規(guī)為依據(jù)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，不允許出現(xiàn)任何違紀(jì)違規(guī)行為。規(guī)劃和計(jì)劃應(yīng)依據(jù)政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)院功能設(shè)計(jì)。（三） 規(guī)章制度是規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院有序、高效、協(xié)調(diào)運(yùn)行的保障。它包括醫(yī)院管理和醫(yī)療管理的規(guī)章制度類(lèi)文件、醫(yī)療活動(dòng)和崗位操作的規(guī)程類(lèi)文件等。評(píng)審中，對(duì)與質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效相關(guān)的病史記錄、會(huì)議記錄、活動(dòng)記錄等的檢查，是掌握醫(yī)院運(yùn)行情況的重要途徑。（五） 員工培訓(xùn)是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院評(píng)審十分重視員工培訓(xùn)的途徑、方法、頻次和效果。醫(yī)療安全包括患者安全、員工安全、信息安全、環(huán)境安全和保障安全等方面。（七） 應(yīng)急管理是實(shí)現(xiàn)社會(huì)安全和醫(yī)院安全的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)高度重視。既有醫(yī)院?jiǎn)畏矫嫘袆?dòng)的應(yīng)急管理，也有與政府、社會(huì)協(xié)調(diào)的應(yīng)急管理。從設(shè)計(jì)策劃到貫徹執(zhí)行，從統(tǒng)計(jì)分析到持續(xù)改進(jìn)，反映整體質(zhì)量管理的狀態(tài)，注重過(guò)程及結(jié)果的管理。滿意度測(cè)評(píng)包括：患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)科室對(duì)職能管理部門(mén)、臨床科室對(duì)醫(yī)技科室等方面的滿意度。