【正文】 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等特殊檢查部門）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標(biāo)準(zhǔn)中未單列的項(xiàng)目）特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（責(zé)任部門：門診部；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、設(shè)備管理工作組）（五）按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。（責(zé)任部門：門診部；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國(guó)家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（八）醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（二）開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）（五）開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）（三）加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（一）落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組、設(shè)備管理工作組）（二）建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組、設(shè)備管理工作組）（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢驗(yàn)結(jié)果。（責(zé)任部門：藥事管理工作組、院感管理工作組）十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組）（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組）（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種。（責(zé)任部門：中醫(yī)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”國(guó)家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（責(zé)任部門：中醫(yī)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（三）鼓勵(lì)康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說(shuō)明康復(fù)治療方案，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。（責(zé)任部門：中醫(yī)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：康復(fù)科，骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等臨床科室）（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（責(zé)任部門：中醫(yī)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組；協(xié)助部門：科研教育管理工作組、后勤管理工作組）十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。（責(zé)任部門：院感管理工作組、后勤管理工作組；執(zhí)行部門：內(nèi)二科）（四）開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、院感管理工作組）（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（責(zé)任部門：麻醉科；協(xié)助部門：檢驗(yàn)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（責(zé)任部門：麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。（責(zé)任部門：麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（五）設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。（責(zé)任部門：麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書(shū)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、各臨床手術(shù)科室）七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（七）對(duì)開(kāi)展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（三）由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：信息管理工作組）（四）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。（責(zé)任部門：科研教學(xué)管理工作組）（五）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（四）開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、科研教學(xué)管理工作組）（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、院感管理工作組、醫(yī)技管理工作組、藥事管理工作組、信息管理工作組）（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。十、患者參與醫(yī)療安全（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（二）建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。（責(zé)任部門：藥事管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（責(zé)任部門：院感管理工作組、后勤管理工作組）（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術(shù)科室）（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部