【正文】 請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請(qǐng)單中填寫(xiě)的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無(wú)有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請(qǐng)單內(nèi)填寫(xiě)的字跡潦草，不清；申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過(guò)小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷 準(zhǔn)確性的情況。（5）原則上不接收口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如 24 小時(shí)）補(bǔ)充書(shū)面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出具書(shū) 面病理報(bào)告。（3）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過(guò)半小時(shí)。有標(biāo)本和申請(qǐng)單交接等相關(guān)制度?！綜】 、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī) 定與程序?！続】符合“B”，并 信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請(qǐng)病理檢查患者的相關(guān)病歷資料?！綛】符合“C”，并 。（4）既往曾做過(guò)病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果。（2）患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見(jiàn)及臨床診斷。（1）患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期?！続】符合“B”，并 質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行。 ，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對(duì)措施。 。 、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。 、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī) 范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。 病理檢查的質(zhì)量管理措 施到位?！続】符合“B”，并 臨床科醫(yī)師對(duì)病理服務(wù)的滿意度高。【B】符合“C”，并 。 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師 隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與 流程，解釋病理檢查結(jié) 果，為臨床診斷與外科手 術(shù)方案提供支持。 臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)?！綛】符合“C”，并 有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，曉相關(guān)人員均知。 建立規(guī)范的院 際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診 制度。 ≥90%?！綛】符合“C”，并 。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。 ：（1）核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。（可 選）【C】 ?！続】符合“B”，并 病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率 100%。【B】符合“C”，并 。（4）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或 是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)。（2）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問(wèn)題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī) 生。 有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或 更改或遲發(fā)的管理制度 與程序。病理報(bào)告書(shū)內(nèi)容與格式書(shū)寫(xiě)合格 率≥90%。【B】符合“C”，并。 ，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見(jiàn)足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無(wú)足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診 斷，均需在報(bào)告中說(shuō)明。 5 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。（5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書(shū)寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國(guó)際通用的 規(guī)范術(shù)語(yǔ)。（3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。【C】：（1）病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門(mén) 診號(hào)和（或）住院號(hào)。 ，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診 斷質(zhì)量。【B】符合“C”，并 。 ，并有相應(yīng)的記錄和簽字。 ，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。 ，并有相應(yīng)記錄。 ，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。（★）【C】 。 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度?！綛】符合“C”，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的提出改進(jìn)措施。 、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。 ，確保用專(zhuān)用儀器回 收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。環(huán)境保護(hù) 及人員職業(yè)安全防護(hù)符 合規(guī)定。環(huán)境保護(hù)及人員職 業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定?！続】符合“B”，并 對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)價(jià)、再授權(quán)?！綛】符合“C”，并 ≥90%。（“免疫組化”可選）【C】 、石蠟切片、冰凍切片、免疫 組化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定?！続】符合“B”，并 有完善的醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平定期考核制度。 ，不得出具病理報(bào)告，包 括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。【C】 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過(guò)病理診斷專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí) 1～3 年。【A】符合“B”，并病理醫(yī)師按照每百?gòu)埐〈?～1 人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師 1:1的比例配備?！綜】 病理診斷人員配臵合理，滿足工作需要，有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要 求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并 以上設(shè)備缺少 1 項(xiàng)。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡 1 臺(tái)。 病理科有必需的專(zhuān)業(yè)技 術(shù)設(shè)備?！綛】符合“C”，并 病理科用房面積滿足工作需要?！綜】 ，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃 分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度?！続】符合“B”，并 病理科/室集中設(shè)臵，統(tǒng)一管理。 、標(biāo)準(zhǔn) 的要求。（“特殊染色、免疫組 化”可選）【C】 。 病理科/室應(yīng)具有與其功 能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù) 項(xiàng)目。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn) 病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù) 項(xiàng)目滿足臨床診療需要。 。 。 實(shí)驗(yàn)室信息管 理完善。 ，有工作記錄。室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì) 評(píng)?！続】符合“B”，并 儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%?！綛】符合“C”，并 、維護(hù)與管理。、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性 和有效性。 ，應(yīng)有替代評(píng)估方案。 。 參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn) 證活動(dòng)?！続】符合“B”，并 ，記錄完整。【B】符合“C”，并 。（6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類(lèi)計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。 1 次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控?！続】符合“B”，并 、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%?！綛】符合“C”，并 、醫(yī)院感染管理部門(mén)有監(jiān)管流程與記錄。 ，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度 24 小時(shí) 監(jiān)控。 、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。 有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸 ，檢驗(yàn)回 報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并 質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流 程。 ，并定期進(jìn)行量化評(píng)估。 。 由科主任與具備資質(zhì)的 質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量 與安全管理小組，制定質(zhì) 量與安全管理計(jì)劃和質(zhì) 量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管 理工作。 。 ?！綛】符合“C”，并 。 ，有明確的崗位職責(zé)。 有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法?！綛】符合“C”，并 定期對(duì)咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問(wèn)題，開(kāi)展培訓(xùn)?！綜】 ，通過(guò)多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等）， 及時(shí)接受臨床咨詢?！続】符合“B”，并 檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥95%?！綛】符合“C”，并 、反饋、整改。 ，標(biāo)本類(lèi)型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。 。 檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng) 一。 ≥90%。 、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1 個(gè)工作日出報(bào)告。特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò) 2 周時(shí)間； 提供預(yù)約檢測(cè)。 檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能 夠滿足臨床診療的需求。 ?！綛】符合“C”，并 ，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來(lái)的結(jié)果錯(cuò)誤?！綜】 （急診除外）。【A】符合“B”，并 室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)?！綜】 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)等 方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 ，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。 、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé) 檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。 不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì) 性的上崗、輪崗、定期培 訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的 人員予以適當(dāng)授權(quán)。 “分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則≥60%員工持 證上崗。 “分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培 訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門(mén)核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作?！綜】 。 由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果?！綛】符合“C”，并 有職能部門(mén)監(jiān)管的記錄。 。 。 實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品 的管理制度。 ，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并 、取用有相應(yīng)的過(guò)程記錄。（可 選，縣醫(yī)院必選）【C】 、毒株的管理規(guī)定與流程?！続】符合“B”，并 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無(wú)污染事件發(fā)生。【B】符合“C”，并 ，定期檢查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最低。 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處 臵符合要求。 、分析、反饋、整改。【B】符合“C”，并 ，記錄完整。 ?！綜】 。 實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情 況的消毒措施，并保留各 種消毒記錄。【B】符合“C”，并 對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄?！綜】 ?！続】符合“B”，并 有關(guān)人員掌握消防安全知識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。【B】符合“C”，并 ，電路是否存在安全隱患。 。 、儲(chǔ)藏柜。 有消防安全保 障。 ，保障正常?！綛】符合“C”，并 ，能執(zhí)行。 ，保證使用放射性同位 素時(shí)患者和工作人員的安全性。 、沖淋裝臵及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工作。（可選） 實(shí)驗(yàn)室配臵充分的安全 防護(hù)設(shè)施?！続】符合“B”，并開(kāi)展 。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分【C】，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。 。，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及不同工作 性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。【C】 。 有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門(mén)備案情況。（4）評(píng)估開(kāi)展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。（2）征求相關(guān)臨床科室專(zhuān)家意見(jiàn)?！綜】 。 ，無(wú)違規(guī)收費(fèi)。 、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及 參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。 ?！綜】 。 。 。 ，臨檢項(xiàng)目≤30 分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2 小 時(shí)出報(bào)告?！綜】 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。 ，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗(yàn)項(xiàng) 目滿足臨床需求。 。 ，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲 等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議， 必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報(bào)時(shí)限等保證條款。 、能夠保證疑難疾病的診斷?！綜】 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)臵， 統(tǒng)一管理，資源共享。十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn) 臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng) 目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)?！続】符合“B”，并 ，開(kāi)展外部評(píng)價(jià)。 。【C】 ?！続】符合“B”，并 運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作?！綛】符合“C”，并 ?！綜】 和安全管理。 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管 理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物 安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果?！綛】符合“C”，并 開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果與用藥 分析；并參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。（可選，縣醫(yī)院 必選）【C】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè) 1 名臨床專(zhuān)職藥師，有工作制 度和崗位職責(zé)。 藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。 有 完 善的 突 發(fā)事 件藥 事 管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員 可熟練執(zhí)行。 ，有整改措施。 。 、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn) 監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。 實(shí) 施 藥品 不 良反 應(yīng)和 用 藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有 效的藥害事件調(diào)查、處理 程序。【A】符合“B”,并 隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。 ，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī) 師。 、藥師、職能部門(mén)員工均知曉履職的要求。（★）【C】 。【A】符合“B”,并 隨機(jī)抽查住院病歷與實(shí)驗(yàn)室記錄結(jié)果，證實(shí)是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合 理選用抗菌藥物?！綛】符合“C”,并 送檢率不低于 50%。 送檢率不低于 40%?！綜】 ，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。 ，抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能夠 保持一致。 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) 30%。（2）I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 40%?！綜】（4 項(xiàng)達(dá)標(biāo) 2 項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%。 ，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò) 5 例次。（5）深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò) 5 個(gè)品種。（3）碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò) 3 個(gè)品規(guī)?！綛】符合“C”,并 抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)基本合理（達(dá)標(biāo) 4/5 項(xiàng)）：（1）頭霉素類(lèi)抗菌藥物不超過(guò) 2 個(gè)品規(guī)。 4..同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò) 2 種，具有相似或者相同藥理 學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。、品規(guī)數(shù)量。 建 立 抗菌 藥 物遴 選和 定 期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥 物購(gòu)用管理?！続】符合“B”,并 。【B】符合“C”,并 。 。