【正文】 ，不合要求酌情扣分。（）嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療原則和指南。（）三級(jí)醫(yī)師查房制度符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；危重病人搶救有主治以上醫(yī)師參與。及時(shí)：根據(jù)病情及時(shí)更改醫(yī)囑。③術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)不及時(shí)扣分；用藥不合理扣分；術(shù)后觀察病情不及時(shí)、記錄不全扣分；并發(fā)癥未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理扣分；處理不規(guī)范扣分。（）查份住院手術(shù)病歷和份出院病歷。清潔傷口愈合率≥。③術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)、規(guī)范，病情觀察及時(shí)、嚴(yán)密、認(rèn)真記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并規(guī)范合理的處理。術(shù)中根據(jù)病情需改變手術(shù)方案，及時(shí)取得家屬或受委托人同意。術(shù)前預(yù)防性用藥合理規(guī)范。術(shù)前討論全面。術(shù)式、麻醉及輸血具有適應(yīng)性。④術(shù)前討論執(zhí)行不符合要求扣分，記錄不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣分。③二類以上手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)要有符合規(guī)定的各種記錄。人不知扣分。(2) ①抽個(gè)科室查位不同級(jí)別的醫(yī)師。二級(jí)以上手術(shù)均要有術(shù)前討論，二、三級(jí)手術(shù)由治療組討論。⑵實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。（）調(diào)閱外科系統(tǒng)歸檔病案份，其中死亡病例 份，根據(jù)要求檢查相關(guān)內(nèi)容，不合要求者每例次扣 分。、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1) 首次病程錄應(yīng)有初步診斷、鑒別診斷和對(duì)病情的分析評(píng)估，并據(jù)此制定詳細(xì)的診療計(jì)劃；上級(jí)醫(yī)師第一次查房應(yīng)提出病人的診斷、診斷依據(jù)和處置意見。（）出院錄能提供較為詳細(xì)的診斷、主要住院診治過程，治理效果，出院帶藥（每種藥名、劑量、服用方法和天數(shù)），出院注意事項(xiàng)、隨訪或復(fù)診，康復(fù)指導(dǎo)意見明確。（）所有有創(chuàng)診療操作須征得病人同意和詳細(xì)的操作記錄，并且有適應(yīng)證，無禁忌證?，F(xiàn)場(chǎng)檢查急救設(shè)備完好情況，每件不合格扣分現(xiàn)場(chǎng)詢問名醫(yī)師有關(guān)病危病人病情，每例次不合格扣分。略（見藥事質(zhì)量管理檢查）略（）有危重病人搶救、登記、報(bào)告制度；病危病人通知書及時(shí)送達(dá)醫(yī)務(wù)科、書面通知病人并粘貼于病歷中；急救設(shè)備完好率；危重病人搶救成功率以上；危重病人搶救情況及時(shí)在病程錄中記錄；值班和管床醫(yī)師熟悉病危病人病情。（）檢查上述病歷，三級(jí)醫(yī)師查房制度不落實(shí)每例次扣 分。檢查評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院信息報(bào)表，治愈好轉(zhuǎn)率每降低扣分。全面：并發(fā)癥和次要診斷的治療經(jīng)濟(jì)：藥物使用符合經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)則（）統(tǒng)計(jì)份病案（含上述份病案），統(tǒng)計(jì)三日確診率、出入院診斷符合率，有無遺漏次要診斷、診斷術(shù)語的運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)一處扣分。（）診斷要求及時(shí)、準(zhǔn)確、全面規(guī)范及時(shí)性：住院病人三日確診率準(zhǔn)確率：入出院診斷符合率全面性：無遺漏次要診斷規(guī)范；診斷術(shù)語正確（）治療合理、及時(shí)、全面、經(jīng)濟(jì)合理性：藥物使用有適應(yīng)征、無禁忌癥、給藥方法、途徑、劑量正確；治愈好轉(zhuǎn)率〉。（七）主要部門醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理（）首次病程錄應(yīng)有初步診斷、鑒別診斷和對(duì)病情的分析評(píng)估，制定詳細(xì)的診療計(jì)劃；上級(jí)醫(yī)師第一次查房應(yīng)提出病人的診斷、診斷依據(jù)和處置意見。.（）抽查內(nèi)外科各個(gè)科室，查單病種質(zhì)控材料，未實(shí)施每科室扣分，材料不全各扣分。.（）除按衛(wèi)生部規(guī)定的個(gè)病種外，醫(yī)院各臨床科室都應(yīng)開展單病種質(zhì)量控制工作，尤其對(duì)常見病、多發(fā)病的控制，并要定期分析與評(píng)價(jià)，以改進(jìn)工作，控制單病種費(fèi)用。（）查醫(yī)務(wù)處和內(nèi)外各個(gè)科室對(duì)病種分析評(píng)價(jià)材料，未開展每病種扣分。（）通過臨床路徑實(shí)施，控制單病種費(fèi)用，規(guī)范診療行為。（六）臨床路徑與病種質(zhì)量管理.（）按照衛(wèi)生部及衛(wèi)生廳要求，二級(jí)醫(yī)院必須實(shí)施臨床路徑管理工作，按衛(wèi)生部下發(fā)的開展臨床路徑病種不能少于個(gè)。（）查原始資料，倫理委員會(huì)組成符合要求，不符合扣分，無制度扣分，查出一例論證缺項(xiàng)扣分；（）①無培訓(xùn)記錄扣分；隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員人，一人不了解患者合法權(quán)益扣分；②隨機(jī)抽查份病歷，發(fā)現(xiàn)一份未執(zhí)行告知義務(wù)的扣分；知情同意書不規(guī)范、不完善的一份扣分；（）①查醫(yī)院醫(yī)患溝通制度及醫(yī)患溝通記錄，缺一項(xiàng)扣分，②無服務(wù)語言規(guī)范扣分，⑶無召開座談會(huì)扣分。②臨床藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等履行患者書面知情同意率。.維護(hù)患者合法權(quán)益()建立健全醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制度，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械等臨床試驗(yàn)或臟器移植等必須經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證審批，切實(shí)做到維護(hù)患者的合法權(quán)益。、()醫(yī)院無患者安全目標(biāo)和具體的實(shí)施細(xì)則不得分，未建立兩種以上扣分。.()醫(yī)院要有明確的患者安全目標(biāo)，并有具體的實(shí)施細(xì)則，建立患者身份識(shí)別系統(tǒng)。無處理程序和上報(bào)制度扣分。、()要有針對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的各項(xiàng)制度，無制度不得分，無預(yù)案扣分。()各類防止患者非醫(yī)源性意外傷害的防范措施、處理程序和上報(bào)制度并能實(shí)施。()抽查近年兩個(gè)重大事件或事故的宗卷，需有個(gè)人情況說明、患者投訴材料、科室分析討論意見、患者溝通記錄、醫(yī)療專家組討論意見、處理結(jié)果、醫(yī)院、科室、個(gè)人的整改意見，缺一項(xiàng)扣分；()評(píng)審期內(nèi)出現(xiàn)承擔(dān)主要責(zé)任的一級(jí)次扣分，二級(jí)醫(yī)療事故次扣分，未上報(bào)者每例次扣分。（）①無告知的扣分，告知內(nèi)容不完善的扣分，②查處理投訴的制度及接待投訴的調(diào)查、處理、反饋、整改記錄資料，一項(xiàng)不合格扣分。、()無防范措施和處理預(yù)案各扣分。()評(píng)審期內(nèi)未出現(xiàn)承擔(dān)主要責(zé)任的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故。（)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的處理程序及時(shí)處理、報(bào)告、分析醫(yī)患糾紛。()制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范及報(bào)告制度。.()院、科兩級(jí)均應(yīng)有醫(yī)療糾紛預(yù)防措施和處理預(yù)案，按程序及時(shí)處理醫(yī)療糾紛。醫(yī)療安全事件與獎(jiǎng)懲未掛鉤扣分。不合格扣分。（）建立質(zhì)量與服務(wù)信息收集和處理渠道，及時(shí)收集、分析與報(bào)告醫(yī)療安全情況并落實(shí)整改措施。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)療隱患。.（）建立健全醫(yī)療安全管理制度，要求院、科兩級(jí)均有醫(yī)療安全管理制度和重點(diǎn)防范預(yù)案。（）每年要開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)教育和培訓(xùn)，不少于次，對(duì)新參加工作、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師均要求安全教育培訓(xùn)，院、科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)均應(yīng)參加醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)。發(fā)現(xiàn)繼續(xù)使用不得分。.實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理（）制度健全；（）技術(shù)檔案健全并動(dòng)態(tài)管理；（）無制度不得分，制度不全扣分；（）未建檔扣分，建檔不全扣分。（）檢查三新項(xiàng)目的準(zhǔn)入資格和全程管理文字材料，無準(zhǔn)入資格每項(xiàng)扣分，無全程管理記錄者每例次扣分。（）涉及醫(yī)學(xué)倫理的技術(shù)項(xiàng)目必須經(jīng)倫理委員會(huì)討論。．（）建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案并組織實(shí)施。每項(xiàng)已開展的技術(shù)各抽查份病歷，查對(duì)人員資質(zhì)，沒有準(zhǔn)入資格而開展者按照超范圍執(zhí)業(yè)，扣分。（）從事產(chǎn)科、放療及腔鏡診療操作等醫(yī)務(wù)人員須持相關(guān)準(zhǔn)入資格證。未建檔的扣分，建檔不全的扣分，無備案材料的扣分。（）未分類管理扣分，科目不全或管理不規(guī)范扣分。（）應(yīng)建立分類技術(shù)管理檔案，正在申報(bào)的項(xiàng)目備案材料齊全。（四）醫(yī)療技術(shù)分類管理．⑴醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)分類管理及準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理制度健全。.查急會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)（查個(gè)科室），會(huì)診人員不符合要求每人次扣分。.抽查醫(yī)生、護(hù)士各名，名不掌握扣分；無制度不得分。醫(yī)師簽字不允許蓋章替代（前后筆跡差異）。危重病人白班和夜班未交班扣分，值班醫(yī)師無簽名扣分。.抽查個(gè)?？?，從出院病人登記本或死亡病人登記本中隨機(jī)抽查死亡病例各份病歷，時(shí)限內(nèi)缺討論記錄者每例次扣分，討論內(nèi)容不合要求每例次扣分。每例會(huì)診不合要求者扣分，模擬檢查會(huì)診人次超過分鐘扣分，外出會(huì)診未辦手續(xù)者每例次扣分。.抽查個(gè)?？聘鞣莶v，與疑難病例討論記錄本對(duì)比檢查，不符合上述標(biāo)準(zhǔn)每例次扣分。不合要求者每例次扣分。制度不健全扣分，不掌握者每例次扣分.查急診病歷和急會(huì)診登記，了解首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。.建立臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度并落實(shí)到位，至少要包括有：血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間等危機(jī)生命的檢驗(yàn)指標(biāo)等。.醫(yī)護(hù)人員熟悉掌握藥物、器械不良事件相關(guān)指示和報(bào)告制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。.查對(duì)制度：醫(yī)師在書寫醫(yī)囑和進(jìn)行診療操作時(shí)應(yīng)注意查對(duì)與復(fù)核，包括病人姓名、床號(hào)、性別、醫(yī)囑內(nèi)容或所進(jìn)行診療操作的程序、藥品名稱、醫(yī)師簽名等，建立腕帶識(shí)別系統(tǒng)。討論結(jié)果記錄于病歷中和專用記錄本上。.手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前病例討論制度、重大、特殊手術(shù)上報(bào)審批制度、新手術(shù)準(zhǔn)入制度。請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診辦理正常手續(xù)，醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行管理規(guī)定》。討論結(jié)果應(yīng)記錄于病歷和專用記錄本上。.查房制度：住院醫(yī)師每天查房≥次，主治醫(yī)師每天次，副高以上醫(yī)師每周≥次，科主任全面查房每周≥次。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度.醫(yī)療質(zhì)量管理制度健全，醫(yī)務(wù)管理人員和醫(yī)護(hù)人員掌握核心制度主要內(nèi)容。.內(nèi)外科各抽名專科醫(yī)師，現(xiàn)場(chǎng)考核診療技術(shù)操作，人不合格扣分。.查近年培訓(xùn)記錄和會(huì)議簽到簿，未開展不得分，培訓(xùn)人員低于的每少一個(gè)百分點(diǎn)扣分。.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握診療常規(guī)和?？萍夹g(shù)操作規(guī)范。（二）專業(yè)技術(shù)人員三基培訓(xùn).圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)開展教育和培訓(xùn)工作，每年至少開展一次以上的全員質(zhì)量培訓(xùn)，重點(diǎn)是科主任、護(hù)士長。⑴檢查相應(yīng)文件，缺一個(gè)委員會(huì)扣分，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任委員非院長或業(yè)務(wù)院長擔(dān)任者扣 分。、⑴醫(yī)院有文件形式公布的相應(yīng)質(zhì)量管理委員會(huì)名單，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任委員是院長或業(yè)務(wù)院長。．每季度不少于一次全面醫(yī)療質(zhì)量督查，有記錄、分析、反饋、改進(jìn)措施與獎(jiǎng)懲掛鉤。⑶檢查科室質(zhì)控小組名單和活動(dòng)記錄，每季度不少于一次質(zhì)量檢查記錄，無名單者不得分，活動(dòng)不經(jīng)?？鄯?。.⑴查相關(guān)文件規(guī)定或崗位職責(zé)，無此項(xiàng)規(guī)定不得分。⑶科室成立質(zhì)控小組，正常開展工作，加強(qiáng)科室質(zhì)量管理，科主任作為質(zhì)控小組組長。被新聞媒體曝光的，每曝光一次扣 分⑵由于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的過錯(cuò)、過失引發(fā)醫(yī)療糾紛和群體性事件，造成嚴(yán)重影響的，扣 分；評(píng)審內(nèi)容分值操作方法檢查情況及詳細(xì)扣分記錄二、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織．⑴實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，院長和科主任分別為醫(yī)院和科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。⑷隨機(jī)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)一例扣分；、無制度扣分；制度落實(shí)不完善或每少于次扣分。、無制度和計(jì)劃每項(xiàng)扣分；制度或計(jì)劃未落實(shí)扣分；未建立檔案扣分；無獎(jiǎng)懲辦法或獎(jiǎng)懲不落實(shí)扣分（全年無一例獎(jiǎng)懲視為不落實(shí)）。⑵不得發(fā)生由于醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)等方面的問題造成嚴(yán)重后果的群體性事件（影響或可能影響社會(huì)穩(wěn)定）。⑷不得利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者；　　　　　、定期征求社會(huì)、患者評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)的制度,每年不少于次；患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度達(dá)標(biāo)。、院內(nèi)實(shí)地查看并查閱其它相關(guān)資料，一項(xiàng)未落實(shí)扣分。()查相關(guān)資料，每少開展一項(xiàng)扣分；()查資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 分；()每少篇扣分。醫(yī)院合理設(shè)置健康教育宣傳欄，提供健康教育處方，方便患者了解健康知識(shí)。（）有尊重患者民族風(fēng)俗、宗教信仰的宣傳教育活動(dòng)，并在醫(yī)療服務(wù)中給予關(guān)注和落實(shí)。（） 評(píng)審前年至少獲得一項(xiàng)以上省或市級(jí)科研課題。（九）科研、教育管理檢查情況及詳細(xì)扣分記錄、承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。．建立健全全院應(yīng)急調(diào)配醫(yī)用設(shè)備的機(jī)制，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備配置齊全且保持良好的待用狀態(tài)。．購置大型設(shè)備有可行性論證報(bào)告。（八）、醫(yī)療儀器設(shè)備管理 檢查情況及詳細(xì)扣分記錄．建立醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障部門、健全相關(guān)制度、崗位職責(zé)，積極主動(dòng)開展各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。．未達(dá)到要求不得分。．無組織、制度、應(yīng)急預(yù)案和崗位職責(zé)各扣分；無安全保衛(wèi)巡查和記錄扣分，記錄不真實(shí)不得分，人員配置、安全設(shè)備、設(shè)施不能滿足要求各扣分；．未接受培訓(xùn)一人扣分，無證上崗發(fā)現(xiàn)一人不得分。發(fā)生飲食衛(wèi)生安全事件不得分。．抽查各設(shè)備、設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)、操作、維護(hù)記錄以及現(xiàn)場(chǎng)管理情況，有一項(xiàng)不滿足要求扣分；發(fā)現(xiàn)漏電、漏氣、漏水等有一處扣分；無可操作性的應(yīng)急預(yù)案扣分，非雙路供電扣分。各類防止患者意外傷害的措施落實(shí)情況到位。．健全后勤物品招標(biāo)采購、驗(yàn)收、登記、發(fā)放、保養(yǎng)、報(bào)修、報(bào)廢與使用情況反饋制度和檔案，保障后勤物品處于完好使用狀態(tài)。.安全保衛(wèi)組織健全，有相關(guān)制度、應(yīng)急預(yù)案和崗位職責(zé)，人員配置、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。. 有符合員工的餐飲服務(wù)設(shè)施，餐飲設(shè)施及分區(qū)合理，嚴(yán)格執(zhí)行食品衛(wèi)生管理規(guī)定和要求。. 水、電、氣、冷、暖、氧、電梯、鍋爐、壓力容器等設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，有安全管理制度，做到定期檢查、檢修并有記錄。．檢查相關(guān)賬薄記錄，計(jì)算藥品集中采購金額占比，小于的扣１分；高值耗材采購不在國家規(guī)定目錄中的扣１分；藥品、值耗材的加價(jià)不符合規(guī)定的扣１分．．未有內(nèi)控制度扣１分，未落實(shí)的扣１分，無崗位責(zé)任制的或崗位設(shè)置不合理的各扣１分，未實(shí)行財(cái)會(huì)人員崗位輪換及不相容崗位分離制的扣１分，會(huì)計(jì)人員無從業(yè)資格證書的扣１分．，無專職審計(jì)人員扣或?qū)徲?jì)人員數(shù)量不能達(dá)到至少２人的扣１分，無審計(jì)工作管理制度的扣１分，未按規(guī)定獨(dú)立全面開展審計(jì)工作或未對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況定期評(píng)價(jià)與監(jiān)督的扣１分．，未實(shí)行醫(yī)院二級(jí)預(yù)算管理的扣１分，未定期開展對(duì)預(yù)算的執(zhí)行、監(jiān)督、考評(píng)管理制度的扣１分．.未定期開展財(cái)務(wù)分析的不得分，相關(guān)財(cái)務(wù)分析指標(biāo)不在合理范圍之內(nèi)，造成醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)過大的視情況扣分；藥品收入比例不在控制范圍之內(nèi)的每超個(gè)點(diǎn)扣１分．直至扣完為止(七) 后勤保障與安全生產(chǎn)檢查情況及詳細(xì)扣分記錄．應(yīng)建立院、科室或班組的安全生產(chǎn)管理組織，有相應(yīng)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作規(guī)范。．無物價(jià)管理及公示制度的扣分；在醫(yī)院顯著位置未設(shè)置觸摸屏或滾動(dòng)屏、公示欄的或設(shè)置不能正常運(yùn)行的扣１分。抽查資產(chǎn)盤點(diǎn)表，未定期開展資產(chǎn)盤點(diǎn)的扣１分?！额A(yù)算法》規(guī)定，科學(xué)合理編制財(cái)務(wù)收支預(yù)算，加強(qiáng)醫(yī)