【正文】 充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 【C】，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序?！続】符合“B”，并≥5％ ≥40％?！?0％。、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：【C】、多發(fā)病、部分疑難病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力?！叭?15醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì) 醫(yī)院感染管理委員會(huì) 病案管理委員會(huì) 輸血管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，第四篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則核心條款二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則核心條款★ 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？?分（二）① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組 “三 織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室 基” 、基本技 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核 無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣 2 分，無 “三 能、基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、情況。審批制度。①查看資料是否有手術(shù)分級(jí)管理制度； ①無制度的扣 3 分。的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù) 患者安全。2 展新技術(shù)審批情況。②開 分。險(xiǎn)程度。②遇到有技術(shù) ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不 理 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng) 風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng) 當(dāng)，造成損害不得分。醫(yī) 查有無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：①查核 療 ⑶對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、①缺 1 項(xiàng)資料扣 1 分。準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)是否符合制度規(guī)定。無醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制 ⑵醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技 了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理 度或有制度不執(zhí)行扣 1 分。術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。有防范和處理的流程和措施。2 料和登記本。員掌握傳染病防治知識(shí)的知曉度。感染性疾病 一項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分。管理文本和訓(xùn)練。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu) 臨床路徑開發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī) 查相關(guān)制度和文件；查實(shí)施臨床路 未開展扣 4 分；無規(guī)劃、制度扣 1 分； 院臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)常見病、多發(fā)病 5 徑科室工作文本和管理檔案；查相 管理組織未健全扣 1 分；科室實(shí)施不 實(shí)施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程 關(guān)工作記錄。植術(shù)的質(zhì)量控制管理。按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 3 分，⑶開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。制度等等。②無診療常規(guī)及技術(shù)操 5 查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、交接 作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。分）施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說 明）。項(xiàng) 目 扣 得 扣分 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果內(nèi) 容 分 分 原因一 醫(yī) 查閱有關(guān)資料，了解： 療 管 ①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組 ①無醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣 2 分② 理 織實(shí)施過程中的各種紀(jì)錄資料、文 無監(jiān)督措施扣 1 分。到位扣 1 分。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量 診辦公室、護(hù)理部有否定期開展活 對(duì)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量 2 動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān) 發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項(xiàng)扣 1 分。（查會(huì)議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事 故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長有無參與指 導(dǎo)處理。安全等問題。②業(yè)務(wù)分）院長對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否 熟悉、重視。備注：被一票否決的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整改 3 個(gè)月后可重新提交評(píng)審申請(qǐng)。有□ 無□1醫(yī)院評(píng)審資料及評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。（四）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（三）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！続】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。第三十三條（第六章 醫(yī)院管理）：、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工?！綛】符合“C”，并（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。（★）——院授權(quán)物業(yè)保衛(wèi)部實(shí)施，分管院長：羅敬陽 【C】、教育制度和應(yīng)急預(yù)案?！続】符合“B”，并。污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評(píng)價(jià)。（★）——院授權(quán)電工組、院感部實(shí)施，分管院長：羅敬陽、于文華 【C】，有運(yùn)行日志。、有序、到位，無安全事故?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時(shí)值班制。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。（★）——院授權(quán)人力資源部實(shí)施，分管院長：余雪燕 【C】（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和 培訓(xùn)等資料復(fù)印件）?！続】符合“B”，并“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。（★）——院授權(quán)院辦實(shí)施，分管院長：余雪燕 【C】、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督?！続】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。【B】符合“C”，并。、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）——院授權(quán)人力資源部實(shí)施，分管院長：余雪燕 【C】?！?0%?！綛】符合“C”，并，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。第二十六條（第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位?！続】符合“B”，并。【B】符合“C”，并，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。第二十五條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術(shù)操作分類 ICD9CM3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼?！続】符合“B”，并、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。【B】符合“C”，并、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。（CRBSI）千日感染率 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。并制定針對(duì)性的控制措施。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。（血庫）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長李勇 【C】，記錄及時(shí)、規(guī)范。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】，做到準(zhǔn)確無誤?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。，有記錄?！叭C”齊全。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。，有監(jiān)測(cè)記錄。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。第二十一條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度?！続】符合“B”，并≥99%?！?7%?！?5%。應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。并有相應(yīng)記錄。，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】。【A】符合“B”,并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。第十九條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。【A】符合“B”,并。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效?！綛】符合“C”，并科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部、院感部實(shí)施，分管院長：李勇、于文華 【C】，有相應(yīng)的設(shè)備。“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。【A】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。第十五條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改