20xx年醫(yī)學專題—二級綜合醫(yī)院評審標準核心條款-文庫吧資料
2024-11-19 04:19本頁面
【正文】 。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】。，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。【B】符合“C”，并。，并有相應的記錄和簽字。，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。，并有相應記錄。，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】?！続】符合“B”,并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致≥95%。，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇）【C】。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。，體現(xiàn)院感控制的改進成效?！綛】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。第十七條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進）：.1 有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。“危重程度評分”的重癥標準達 30%。【B】符合“C”，并、出科符合指征≥80%。、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。（★） ——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。第十六條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進）：.1 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。【B】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！胺怯媱澰俅问中g”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。【A】符合“B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。、本崗位的管理要求。第十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進）：.1 對實施手術、麻醉、介入 腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。對不良事件呈報實行非懲罰制度。第十二條（第三章 患者安全）：.1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。≥20 件?！?5%。（不良）事件。≥10 件。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。、處置并記錄。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%?！綛】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。第九條（第三章 患者安全）：.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。≥95%。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（★）——院授權醫(yī)務部、護理部實施，分管院長：李勇、于文華【C】、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。
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