【正文】 ，“三證”齊全。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。，有監(jiān)測記錄。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。【C】有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！綛】符合“C”，并。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。，并有相應(yīng)記錄。，對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。（★）。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！綛】符合“C”，并、考核工作有記錄?！綜】嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。（★）：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制?！続】符合“B”，并，有分析、評價(jià)、反饋及整改措施。（★），有相應(yīng)的設(shè)備。 嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%?！綛】符合“C”，并、出科符合指征≥80%。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。（★）、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?！綜】有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科符合指征?！続】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。【C】有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等?！綜】根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。、本崗位的管理要求。【C】對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接?！夺t(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。（★） 。 有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。≥20件?！?5%。（不良）事件?！?0件。（★）（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。【C】嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示?！綜】醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！?5%。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。（★） 。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。【A】符合“B”，并。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名?！綜】在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄?！綜】貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效?！綛】符合“