【正文】 急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 15 用狀態(tài)。 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待【 C】 、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。 ，用于指導裝備的規(guī)范使用。 。 【 C】 。 有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。 ，每班人員有火災時的應急分工。 【 B】符合 “ C” ，并 （至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。 ，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。 ，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。（★） 【 C】 、教育制度和應急預案。 醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。 【 A】符合 “ B” ，并 。 ，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。（★） 【 C】 ，有運行日志。污水管理和處臵符合規(guī)定。 有健全的醫(yī)療廢物管理制度。 、有序、到位，無安全事故。 【 B】符合 “ C” ，并 有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。 、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。 、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員 24小時值班制。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。 ，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。 。 【 B】符合 “ C” ，并 （包括業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德等）進行審核評估。 （醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。 衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。 【 A】符合 “ B” ，并 “三重一大” 相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。（★） 【 B】符合 “ C” ，并 “三重一大” 信息，職工知曉率 ≥80%。 3.“三重一大” 事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。 公立醫(yī)院 應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理【 C】 、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。 【 A】符合 “ B” ，并 用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。 。 、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。 ，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。 。 ≥50%。 8個。 。 ，相關管理人員知 曉率 ≥80%，護士知曉率 100%。 （重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。（★） 【 C】 “一把手” 院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。 開展優(yōu)質(zhì)護理服務試點工作。 。 （室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量。 。 （★） 【 C】 ，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術操作分類 ICD9CM3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 【 A】符合 “ B” ，并 、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。 【 B】符合 “ C” ，并 、分析、報告機制，有改進措施。 （ CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ VAP）千日感染率；尿路感染（ UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。 況進行風險評估，并制定針對性控制措施。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。 。 （血庫）應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。 （ 9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存 7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。 （ 7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。 3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。立即查證： 1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。 （ 3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。 （ 1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。 【 A】符合 “ B” ，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在 的 問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 。 （ 2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。（★） 【 C】 ，做到準確無誤。 10 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（ SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 【 B】符合 “ C” ，并 科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。 、銷毀，有記錄。 （ 5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。 （ 3）血液保存溫度和保存期符合要求。 （ 1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。 （ 2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。（★） 【 C】 。 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（ SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 【 A】符合 “ B” ，并 ≥99%。 ≥97%。 ≥95%。 。 ，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。 ，不要遺漏病變。 ，核對申請單和切片核查是否相符。 病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。 【 A】符合 “ B” ，并 隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致 ≥95%。 格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。 、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。（★） 【 C】 。 醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。 【 A】符合 “ B” ，并 物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。 【 B】符合 “ C” ，并 、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。 ： （ 1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。 （ 2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構(gòu)，以及各相關部門 在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。 抗菌藥物臨床應用管理責任制。 ，體現(xiàn)院感控制的改進成效。 【 B】符合 “ C” ，并 科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分 析、評價及整改措施。 、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相關制度及措施。 ，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。 有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。 。 【 A】符合 “ B” ，并 、出科符合指征 ≥90%。 “危重程度評分” 的重癥標準達 20%。 。 、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分” 。實行 “ 危重程度評分 ” ，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能 以此評價改進措施的有效性。 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門對 “非計劃再次手術” 有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。 “非計劃再次手術” 指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。（★） 【 C】 “非計劃再 次手術 ”相關管理制度與流程。 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立 “非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測 、原因分析、反饋、改進、控制體系。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 ，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 7 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 【 A】符合 “ B” ，并 有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 、本崗位的管理要求。 。 對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。 【 A】符合 “ B” ，并 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)