二級綜合醫(yī)院評審標準-核心條款(33條)-資料下載頁
2025-09-22 10:12本頁面
【正文】 點 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務，不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。【C】由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務。（★） 。，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動?！綛】符合“C”，并。、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制評 審 標 準評 價 要 點 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。【C】公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★） 、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。【B】符合“C”，并“三重一大”信息，職工知曉率≥80%?！続】符合“B”，并“三重一大”相關(guān)事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。四、人力資源管理評 審 標 準評 價 要 點 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案?！綜】衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。（★）（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術(shù)能力。（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求?！綛】符合“C”，并（包括業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德等）進行審核評估。（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序?！続】符合“B”，并。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。八、后勤保障管理評 審 標 準評 價 要 點 水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。【C】水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。、電、氣供應的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組?！続】符合“B”，并。、有序、到位，無安全事故。八、后勤保障管理評 審 標 準評 價 要 點 有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處臵符合規(guī)定。【C】醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★），有運行日志。，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行監(jiān)管。【A】符合“B”，并。八、后勤保障管理評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢?！綜】消防安全管理。（★）、教育制度和應急預案。，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綛】符合“C”，并（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。，每班人員有火災時的應急分工。【A】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。九、醫(yī)學裝備管理評 審 標 準評 價 要 點 有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制?！綜】用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)?！綛】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管?！続】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。內(nèi)容總結(jié)
（1）核心條款
第一章 醫(yī)院功能任務（6條）
第二章 醫(yī)院服務
第三章 患者安全（6條）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（13條）
第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（1條）
第六章 醫(yī)院管理（7條）
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