【正文】 自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。②抽查20例常規(guī)切片，10例冰凍切片及5例細(xì)胞學(xué)檢查，病理診斷與臨床主要診斷符合率≥60%。每下降1%。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制，疑難病理執(zhí)行省中心專家會(huì)診或省內(nèi)外上級(jí)醫(yī)院會(huì)診制。5 查制度文件及記錄。無制度扣1分，未執(zhí)行或未記錄扣1分。冰凍切片與石蠟切片優(yōu)良率高，病理與臨床確診率符合要求。5 抽查20例冰凍切片及常規(guī)切片：二級(jí)醫(yī)院病理診斷準(zhǔn)確率≥90%。冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％每下降1%。（十三）醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） 專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備滿足臨床需求，提供24小時(shí)急診服務(wù)。6 ①檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況。有常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單；設(shè)置不合理不得分。 ②醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、 CT、超聲等專業(yè)）服務(wù)項(xiàng)目能滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。服務(wù)項(xiàng)目不能滿足臨床基本需求扣1分，不能提供24小時(shí)急診服務(wù)扣1分。落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)章制度，環(huán)境與防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修等制度。6 ①有衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報(bào)告。 無報(bào)告或監(jiān)測不合格不得分。 ②環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識(shí)明顯；注意射線防護(hù)及患者安全；對員工要進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn)，定期健康檢查，個(gè)人防護(hù)要達(dá)標(biāo)；有設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)、檢修合格記錄。 。 人員配置與結(jié)構(gòu)合理。由合格人員從事影像工作。 6 員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。 。 項(xiàng)目評價(jià)要素分值評價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果（十三）醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)臨床隨訪制度，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)與改進(jìn)。 6 ①查看資料：有規(guī)章制度、崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，有記錄。無標(biāo)準(zhǔn)、無記錄不得分。 ②有收集意見渠道，定期召開醫(yī)學(xué)影像與臨床病例討論會(huì)，有記錄。 無記錄扣1分。 ③開展臨床病例隨訪工作，隨訪有記錄。 無記錄扣1分。 各類醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 6 ①科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。 ②臨床陽性率：ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率，二級(jí)醫(yī)院除大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率≥6０％外，均≥７０％。一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。 ③抽查10分診斷報(bào)告：書寫符合規(guī)范，敘述表達(dá)清楚。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。影像常規(guī)檢查、超聲、心電項(xiàng)目檢查自檢查開始到出具結(jié)果≤30分鐘；一份達(dá)不到要求扣1分； ④堅(jiān)持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字制度；對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分） 加強(qiáng)藥品管理工作，落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。 3 ①成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用應(yīng)有申請和審批的制度；有崗位操作規(guī)程。查閱相關(guān)文件與制度。 一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。 ②藥學(xué)部（科）主任應(yīng)有藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并由具有本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格者擔(dān)任，查藥學(xué)部（科）主任及所有人員資歷證明，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作。 藥學(xué)部主任無相關(guān)資質(zhì)扣1分，發(fā)現(xiàn)1人次無資質(zhì)不得分。 ③抽查35名藥學(xué)人員，考核相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)的掌握情況， 。 藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。 5 ①門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷殘）病人服務(wù)的措施。 。 ②設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)，現(xiàn)場查看并訪談病人。 。 ③制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程。 。 ④制定并執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放，對過期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚，現(xiàn)場查看；抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品， 。 ⑤調(diào)劑藥品是嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字?，F(xiàn)場詢問35名門診患者，查看100張?zhí)幏?。處方合格率≥９５?。 ⑥藥品召回制度，健全規(guī)范 。 ⑦隨時(shí)抽查藥房24小時(shí)服務(wù)情況。 。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分）制訂臨床常用藥物目錄及用藥規(guī)范，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，保證藥品供應(yīng)。 5 ①醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證， 無藥品目錄和自制制劑目錄扣1分。 ②有突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，有相關(guān)藥品儲(chǔ)備。 無預(yù)案扣1分，不能滿足藥品供應(yīng)酌情扣分。 開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 5 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價(jià)。藥品比例控制符合上級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定要求。查控制措施，提供醫(yī)院藥品采購、消耗信息。 無控制措施扣1分，藥品比例不符合要求扣1分。 開展藥物安全性監(jiān)測（主要包含三項(xiàng)內(nèi)容：藥物不良反應(yīng)、用藥失誤、濫用藥物）。定期編印臨床藥學(xué)信息。 4 ①根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告。查看文件及實(shí)施記錄。 1處不符合要求扣1分 ②定期編印臨床藥物信息,介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)等， 達(dá)不到要求不得分。 建立臨床藥師工作制度。 4 有臨床藥師工作制度。 無制度扣1分。 有臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論工作的記錄， 。 加強(qiáng)毒麻藥品、放射性藥品、一類精神藥品等管理。 4 按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施?，F(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分） 落實(shí)《輸血法》、衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁醫(yī)院非法采血。 4 ①制定《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實(shí)，查看文件及資料。 未成立委員會(huì)或未履行職責(zé)者扣2分；未制定實(shí)施細(xì)則、考核辦法扣1分。 ②醫(yī)院設(shè)置獨(dú)立的輸血科（血庫），面積、布局、流程合理，建立各項(xiàng)規(guī)章制度。查看文件，實(shí)地查看。 未設(shè)立輸血科（血庫）扣2分，無相關(guān)制度扣1分，抽考2名工作人員，1人不能掌握工作制度與操作規(guī)程扣1分，面積不達(dá)標(biāo)扣1分 ③每年至少進(jìn)行一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)。查看培訓(xùn)記錄，抽查510名醫(yī)務(wù)人員，了解輸血基本知識(shí)掌握程度。 無會(huì)議記錄或記錄不實(shí)扣1分，無培訓(xùn)記錄扣1分。 ④定期對科室臨床用血情況進(jìn)行考核并及時(shí)反饋或通報(bào)。查看相關(guān)資料。 無通報(bào)扣1分。 ⑤查看上級(jí)部門檢查記錄， 發(fā)現(xiàn)1例非法采供用血，一票否決。 醫(yī)院具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力。 3 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，保障合理的貯血基數(shù)，具備24小時(shí)臨床供血的能力。查看供血協(xié)議及執(zhí)行情況，備用血液品種和數(shù)量能保障臨床工作需要。 不能提供24小時(shí)供血服務(wù)扣2分。不能提供治療性血液成份扣1分。 建立醫(yī)院輸血管理組織、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程。 4 檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料： ①成立臨床輸血管理委員會(huì)，有臨床用血的管理制度、信息反饋制度等。 ②有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度。 。 嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，開展成分輸血，建立輸血申請與會(huì)診制度、輸血前告知制度。成分輸血比例符合要求。 3 嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥；全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，開展成分輸血比例二級(jí)≥90％ 。抽查20份輸血病例。 發(fā)現(xiàn)1例無適應(yīng)征用血扣1分，成份輸血率達(dá)不到要求不得分。 落實(shí)臨床輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)、輸血前檢驗(yàn)和核對制度。 3 ①輸血前檢查項(xiàng)目齊全、規(guī)范； ②嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程； ③病人輸血前簽訂輸血知情同意書； ④急診用輸血的規(guī)定和程度。 。 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分）制訂控制輸血感染方案，開展臨床互助獻(xiàn)血工作。 3 ①制定并實(shí)施控制輸血感染的方案，有質(zhì)量和安全保障條件及措施；②制定并實(shí)施臨床互助獻(xiàn)血實(shí)施方案，積極開展臨床互助獻(xiàn)血活動(dòng)；③報(bào)廢血液處理符合規(guī)定；④貯血冰箱定期消毒，并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測；⑤輸血器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；血袋按規(guī)定回收、保存、銷毀；⑥一次性器材有銷毀記錄。1處不符合規(guī)定扣1分。 （十六）醫(yī)院感染管理質(zhì)量與安全40分成立醫(yī)院感染管理組織，人員配備合理，專職人員在感染控制業(yè)務(wù)方面經(jīng)過教育、培訓(xùn)，有資格證書。 4 ①建立健全醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床監(jiān)控小組。②配備符合要求的專職人員：＜100病床應(yīng)指定分管人員，＞100病床應(yīng)有專職人員。③專職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。④醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)：專職人員每年不少于15小時(shí)，新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前不少于3小時(shí)，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6小時(shí)。⑤抽查510名醫(yī)務(wù)人員，檢查醫(yī)院感染基本知識(shí)知曉程度 ①②③；⑤一名醫(yī)務(wù)人員對感染知識(shí)不掌握，扣1分。 制定落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。 4 有醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案，檢查應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。 無應(yīng)急預(yù)案不得分 醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。 4 醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。現(xiàn)場查看病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程， 。 落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報(bào)告制度。 4 ①定期開展醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，能夠完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告；向臨床醫(yī)護(hù)人員提供抗感染藥物使用的相關(guān)信息。查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測登記本。未定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測不得分，缺1項(xiàng)扣1分。 ②無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥９７％；無菌手術(shù)切口感染率≤０．５％，醫(yī)院感染率二級(jí)≤8％；醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％，醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)100%。查看滅菌登記資料。1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)扣1分 項(xiàng)目 評價(jià)要素 分值 評價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)結(jié)果 （十六）醫(yī)院感染管理質(zhì)量與安全40分加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。 4 按照《醫(yī)院感染管理辦法》，查看重點(diǎn)部門的感染控制措施、管理資料。一個(gè)部門達(dá)不到要求扣1分。 醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，適當(dāng)時(shí)也要對患者家屬和其他陪護(hù)人員進(jìn)行教育。參與臨床合理使用抗菌藥物的督導(dǎo)和落實(shí)。 4 有醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)計(jì)劃與培訓(xùn)記錄。查培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄。 無計(jì)劃、無培訓(xùn)扣1分。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范 4 各科室有根據(jù)科室特點(diǎn)制定的無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。抽查醫(yī)、護(hù)、技人員各2人考操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。 1人不合格扣1分。 按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌。 4 ①根據(jù)不同用途選擇消毒或滅菌方式，進(jìn)入人體組織的醫(yī)療器械必須滅菌，凡接觸人體皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。②能夠合理地使用化學(xué)消毒劑?？己?名醫(yī)務(wù)人員能否正確選擇消毒或滅菌方法及對消毒劑的選用原則和配制方法的掌握情況。 未對醫(yī)療器械和醫(yī)療用品進(jìn)行消毒、滅菌扣1分；選擇消毒或滅菌方法不正確扣1分；不能正確使用化學(xué)消毒劑扣1分。 開展耐藥菌株監(jiān)測，對確定的有明顯感染危險(xiǎn)的區(qū)域，進(jìn)行常規(guī)的微生物培養(yǎng)監(jiān)測，并定期向臨床公示醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 4 ①嚴(yán)格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則，醫(yī)院有抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施，并成立相應(yīng)的專家指導(dǎo)小組，并有落實(shí)制度相關(guān)措施。查閱管理制度及其落實(shí)情況， 1項(xiàng)不符合要求扣1分。 ②開展耐藥菌株監(jiān)測。檢驗(yàn)科提供藥敏試驗(yàn)和耐藥菌株監(jiān)測的情況， 不能提供扣1分， ③現(xiàn)場抽取10份病歷，查看抗菌藥物使用和藥敏試驗(yàn)情況， 1份病歷不合格扣1分。 醫(yī)院要應(yīng)用危險(xiǎn)因素、感染率及其趨勢的信息，設(shè)計(jì)或修改感染控制程序，使醫(yī)院感染降到最低水平。 4 二級(jí)以上綜合醫(yī)院要開展監(jiān)測資料計(jì)算機(jī)管理，對資料定期進(jìn)行分析。 無分