【正文】 落實。 ②員工對本年度工作計劃的知曉程度。管理部門和臨床共同參與制定醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃。 。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （二）組織機(jī)構(gòu) 管理（20分） 建立健全內(nèi)部管理組織，明確職能,履行職責(zé),定期活動。 1 查醫(yī)院及科室員工繼續(xù)教育制度及檔案材料。 無科室管理目標(biāo)責(zé)任制扣1分。 2 有明確的職能科室、科主任管理目標(biāo)及獎懲制度，體現(xiàn)能者上、庸者下的動態(tài)管理。院領(lǐng)導(dǎo)研究醫(yī)療質(zhì)量與病人安全議題所占日程比重30%。 3 查看領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單及合理分工的文件。查看上級批準(zhǔn)文件及醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖、科室設(shè)置、床位、人員比例情況。未經(jīng)準(zhǔn)入許可擅自開展相應(yīng)診療活動的不得分《醫(yī)療廣告管理辦法》等規(guī)定，4核對醫(yī)療廣告監(jiān)測數(shù)據(jù)。8查崗位設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員名冊。發(fā)現(xiàn)診療科目超出執(zhí)業(yè)登記范圍不得分。 2②實地查看：未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自改變、加掛機(jī)構(gòu)名稱，使用“中心”等不規(guī)范名稱；名稱不規(guī)范不得分。各臨床專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。六、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不參加醫(yī)院評審。二、本評審標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、《山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》等有關(guān)內(nèi)容而制定。三、評審標(biāo)準(zhǔn)：一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實行單項否決；二類指標(biāo)為評分指標(biāo)，實行千分制。棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則二類指標(biāo)分值表一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）（一）依法執(zhí)業(yè)（40分）　　　　　　　　　　　　　?。ㄎ澹┙虒W(xué)與科研管理（20分）（二）組織機(jī)構(gòu)管理（20分）　　　　　　　　　　　?。┬畔⒐芾恚?5分）（三）人力資源管理（25分）　　　　　　　　　　　　（七）財務(wù)管理（25分）（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理（20分）　　　　　　　　　　?。ò耍┽t(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理（25分）二、質(zhì)量與安全（600分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全（15分）　　　　　　（十一）檢驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）（二）實施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）　　　　?。ㄊ┎±碣|(zhì)量與安全管理（30分）（三）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理（20分）　　　　　　　　　?。ㄊ┽t(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）（四）患者重點安全目標(biāo)監(jiān)測（20分）　　　　　　　?。ㄊ模┧幨沦|(zhì)量與安全管理（30分）（五）非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（25分）　　　　　?。ㄊ澹┹斞|(zhì)量與安全管理（20分）（六）手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（50分）　　　　　　?。ㄊ┽t(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分）（七）門診工作質(zhì)量與安全（30分）　　　　　　　　?。ㄊ撸┎v質(zhì)量管理（30分）（八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）　　　　　　　　?。ㄊ耍┳o(hù)理質(zhì)量與安全管理（100分）（九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（30分）　　　　　（十九）飲食及營養(yǎng)治療（10分）（十）傳染病管理（20分）　　　　　　　　　　　　?。ǘ┡R終關(guān)懷與疼痛管理（10分）三、知情與服務(wù)（100分） （一）知情同意（12分）　　　　　　　　　　　　　?。ㄋ模┮?guī)范服務(wù)（16分） （二）病人權(quán)益（16分）　　　　　　　　　　　　　?。ㄎ澹┽t(yī)德醫(yī)風(fēng)（21分） （三）健康教育（12分）　　　　　　　　　　　　　　（六）規(guī)范收費（23分） 四、效率與效益（100分） （一）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況（25分）　　　　　　　　　　（二）工作效率（35分） （三）社會效益（40分）棗莊市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則一類指標(biāo)醫(yī)院核定并實際開放床位數(shù)應(yīng)≥100張臨床科室至少設(shè)有預(yù)防保健科、急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科（感染性疾病科）。醫(yī)院消毒供應(yīng)室必須經(jīng)棗莊市衛(wèi)生局驗收合格。5③實地查看，并核實：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出租、轉(zhuǎn)讓或承包科室、病區(qū)、診室。 5實地查看核對：是否聘用非法衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。查驗衛(wèi)生技術(shù)人員的資格證與執(zhí)業(yè)證。未取《醫(yī)療廣告證明》發(fā)布廣告或擅自篡改廣告內(nèi)容的不得分。項目 評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果（二）組織機(jī)構(gòu)管理（20分）組織機(jī)構(gòu)設(shè)置 10，學(xué)科建設(shè)、人員、床位配置合理，提供與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)、設(shè)備違反當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃扣1分。提供院長辦公會議記錄文件和職能科室設(shè)置情況。視員工對領(lǐng)導(dǎo)班子的評價情況酌情扣分。 查院、科兩級管理目標(biāo)責(zé)任制及其落實情況。抓質(zhì)量、安全措施不到位扣1分。檔案完善率100%。 2 建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、設(shè)備與物資管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、安全管理委員會、健康教育委員會、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會等管理組織。 查閱醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃文件，有無召開全院職工大會傳達(dá)，并認(rèn)真組織落實。 醫(yī)院無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣2分。 4醫(yī)院制訂各項階段性任務(wù)目標(biāo)，保證規(guī)劃、計劃按時完成，有績效與目標(biāo)偏差比較分析。3. 醫(yī)院文化建設(shè)。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果（三）人力資源管理（25分） 有與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案。未制定人力資源配置原則和方案扣1分；無人員增減和調(diào)動機(jī)制扣1分。一項達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣4分。②查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和實施記錄。⑥建立專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。 5查看人力資源統(tǒng)計報表： ①各類衛(wèi)生技術(shù)人員的年齡、學(xué)歷、職稱層次科學(xué)合理。各級重點學(xué)科主任不是副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任扣1分。 ③ 查看醫(yī)院文件及培訓(xùn)記錄，抽查35名管理人員培訓(xùn)資料。對急癥科、手術(shù)室、ICU等重點部位有專門監(jiān)管制度。職能部門具備處理異常醫(yī)療信息、醫(yī)療糾紛、應(yīng)急事件和醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)能力。③ 檢查前兩年中醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故的處理結(jié)案情況（查閱記錄），舉實例剖析。無三項機(jī)制不得分。（含應(yīng)急隊伍組織、設(shè)備、物資、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案），并組織演練（模擬演練方案，活動記錄）。有傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度。政府指令性任務(wù)及社會公益性活動完成情況 4查看資料：參加衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)等社會公益性活動；承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。救援任務(wù)完成不力酌情扣分。無教學(xué)計劃扣1分，未承擔(dān)教學(xué)任務(wù)不得分。設(shè)置不合理，酌情扣分。教學(xué)管理制度健全，設(shè)施完善。師資隊伍梯隊合理，教學(xué)方法先進(jìn)有效。 ③分步適時建立影像管理系統(tǒng)，實驗室信息系統(tǒng)，ICU與手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)等。 現(xiàn)場查看：能隨時調(diào)閱醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效信息。未按期提供簡報或報告扣1分。③ 現(xiàn)場查看：能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。② 查工作記錄：信息管理部門有保障信息真實性、準(zhǔn)確性、安全性、保密性的督察記錄，對存在問題有分析和整改措施，有效果評價的規(guī)范與記錄。未建立制度扣1分。醫(yī)院要使用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷編碼、操作編碼、符號和定義。 無電子閱覽系統(tǒng)扣1分。 2 ①檢查落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》情況。 3 查核醫(yī)院財務(wù)管理、預(yù)算管理、決算情況，了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算及相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁設(shè)置帳外帳和“小金庫”。 。 至少每季度進(jìn)行一次財務(wù)分析。 2 檢查醫(yī)院綜合目標(biāo)獎懲考核制度及落實情況。規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動決策程序。 抽查5項50萬元以上經(jīng)濟(jì)項目：有申報審批材料及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會議討論記錄。評價醫(yī)院固定資產(chǎn)管理情況。每年應(yīng)盤點固定資產(chǎn)一次，做不到扣1分。 3 建立收費服務(wù)規(guī)范，公示服務(wù)價格，提供一日清單和醫(yī)藥費用實時查詢。 3 查看基建、設(shè)備、藥品、高值耗材等招標(biāo)采購情況。 2 查看文件：醫(yī)院建設(shè)業(yè)務(wù)用房、擴(kuò)大床位、設(shè)置分院或其它分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)等發(fā)展建設(shè)，經(jīng)過衛(wèi)生行政部門和其它有關(guān)部門的審批，有批復(fù)文件。２、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 ③ 醫(yī)院掛號、門診、急診、劃價、收費、化驗、取藥、入院、出院等建筑布局及人、物的流向科學(xué)合理，標(biāo)識清楚，方便病人和員工，室內(nèi)采光、色彩設(shè)計等符合衛(wèi)生學(xué)、美學(xué)要求。 ②具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門用電需求。一次性醫(yī)療用品管理情況符合法規(guī)要求。了解大中型醫(yī)療設(shè)備的購置與更新情況。一次性材料“三證”不全不得分。 2檢查大型醫(yī)用設(shè)備購置與更新的的可行性論證文件、配置與更新批復(fù)或配置許可證等。 3①消防通道暢通，消防設(shè)施齊全，標(biāo)志醒目，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng) 。②有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設(shè)施，有定期檢查更換計劃和記錄?，F(xiàn)場考核：抽查2名后勤、安保人員，查證各種消防設(shè)施使用可靠，使用方法正確?；颊摺⑨t(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90%。 無許可扣2分。 。、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。②各重要部門的安全措施到位，實地查看。 無相關(guān)文件資料扣1分。 ②醫(yī)療廢物按國家有關(guān)規(guī)定分類收集，密閉運(yùn)送，現(xiàn)場查看。 。 ⑦醫(yī)療廢物進(jìn)行集中處置。質(zhì)控組織不健全扣4分，質(zhì)控人員職責(zé)不落實扣2分。無記錄扣2分。 無記錄扣2分 ⑤建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理處罰規(guī)定。 2 ①有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案（包括檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及改進(jìn)措施等）。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門有檢查核心制度執(zhí)行情況的工作記錄。①缺一項制度扣2分；無核心制度的檢查情況記錄扣2分，扣完為止。加強(qiáng)質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理（主要指：危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變質(zhì)量和安全意識。醫(yī)療技術(shù)人員均應(yīng)接受心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)，并掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)。醫(yī)院應(yīng)建立先進(jìn)可行的醫(yī)療質(zhì)量評價方法，確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 無制度扣1分。③建立醫(yī)療技術(shù)檔案，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)檔案完備率達(dá)到100% 。 3具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。1項不符合要求扣1分 4 建立科室患者身份識別制度和程序，患者身份辨識至少采用2種辨識方法，避免錯誤的手術(shù)部位、錯誤的手術(shù)患者及錯誤的術(shù)式流程。增強(qiáng)醫(yī)患溝通的有效性。提高使用高危險藥物及物品的安全性。 一項不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分 達(dá)不到要求扣3分 達(dá)不到要求扣2分無實施計劃扣3分， 6 抽查住院病歷，檢查：①制訂診療計劃人員資質(zhì)，普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。病種質(zhì)量控制。 一份病歷不符合要求扣1分。建立住院患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。 ②診療計劃應(yīng)與病人病情相結(jié)合，并隨病情變化調(diào)整，檢查計劃、治療計劃、計劃調(diào)整分析和檢查結(jié)果分析等，應(yīng)在病歷中記錄體現(xiàn)。各級醫(yī)師按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)。②制訂、落實手術(shù)室安全核查制度、重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記載。 1份病歷不合格不得分。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式應(yīng)及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。無制度和工作程序扣2分。達(dá)不到要求扣2分。 ③有門診就診病人緊急情況處理預(yù)案，實地考核醫(yī)護(hù)人員對預(yù)案的熟悉程度， 。 未建立扣1分 掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘。每人次對診療流程、。落實不好酌情扣分。門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）１、急診專業(yè)設(shè)置、布局合理，人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急救工作。②急診觀察床位應(yīng)大于核定床位的2%，監(jiān)護(hù)床位應(yīng)大于核定床位的1%。④急診醫(yī)師經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，抽查培訓(xùn)記錄和資料。 一項達(dá)不到要求扣1分。 加強(qiáng)觀察病歷的監(jiān)控與管理。 項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要?，F(xiàn)場查驗搶救設(shè)備數(shù)量及是否完好、急救設(shè)備、藥品的交接班記錄、設(shè)備的維修保養(yǎng)記錄、是否定位放置、設(shè)備的調(diào)配方案?，F(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況1項不合格扣1分 現(xiàn)場考核2名醫(yī)護(hù)人員操作急救設(shè)備的情況。 達(dá)不到要求扣2分。 3 ①檢查職能部門督查、整改記錄。③每月召開一次質(zhì)量管理會議，有記錄。 達(dá)不到要求扣2分。 ④現(xiàn)場考核專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。 6 ①有科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案（包括檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及改進(jìn)措施等）。②能提供24小時救治服務(wù)，可隨時邀請院內(nèi)外專家參與ICU會診及救治工作。實行“危重程度評分”評價制度。有管理部門對ICU專門質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床醫(yī)技科室支持制度、重癥患者優(yōu)先診療、檢查等制度。②建立完善的支持工作制度及檢查、診療優(yōu)先程序，強(qiáng)化對ICU支持與傾斜。 5 ①ICU設(shè)置及病人權(quán)益符合醫(yī)院感染管理需求。