【正文】 ，設(shè)施完善。 未承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)不得分。設(shè)置不合理，酌情扣分。有教學(xué)管理組織、教研室（組）、教學(xué)計(jì)劃及落實(shí)措施。無(wú)教學(xué)計(jì)劃扣1分，未承擔(dān)教學(xué)任務(wù)不得分。項(xiàng)目評(píng)價(jià)要素分值評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果（五） 教學(xué)與科研管理（20分） 承擔(dān)臨床教學(xué)與基層進(jìn)修任務(wù)。救援任務(wù)完成不力酌情扣分。 不參加公益活動(dòng)不得分。政府指令性任務(wù)及社會(huì)公益性活動(dòng)完成情況 4查看資料：參加衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)等社會(huì)公益性活動(dòng)；承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。無(wú)報(bào)告制度扣4分。有傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告制度。無(wú)組織演練扣3分。（含應(yīng)急隊(duì)伍組織、設(shè)備、物資、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案），并組織演練（模擬演練方案，活動(dòng)記錄）。建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理與救治體系，制訂人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案，具備應(yīng)對(duì)社區(qū)緊急情況、流行病、自然災(zāi)害等能力。無(wú)三項(xiàng)機(jī)制不得分。發(fā)現(xiàn)一例嚴(yán)重差錯(cuò)無(wú)登記扣1分，或醫(yī)療事故不及時(shí)報(bào)告扣2分。③ 檢查前兩年中醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故的處理結(jié)案情況（查閱記錄），舉實(shí)例剖析。4 ① 有異常醫(yī)療信息報(bào)告制度，職能部門對(duì)異常醫(yī)療信息應(yīng)具備分析與應(yīng)急處理能力。職能部門具備處理異常醫(yī)療信息、醫(yī)療糾紛、應(yīng)急事件和醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)能力。未建立標(biāo)準(zhǔn)扣1分。對(duì)急癥科、手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部位有專門監(jiān)管制度。 ③ 查看醫(yī)院文件及培訓(xùn)記錄，抽查35名管理人員培訓(xùn)資料。 5① 醫(yī)院建立各級(jí)管理人員培訓(xùn)計(jì)劃。5建立員工績(jī)效評(píng)估辦法，查相關(guān)資料。各級(jí)重點(diǎn)學(xué)科主任不是副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任扣1分。 ③各級(jí)重點(diǎn)學(xué)科主任必須是副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任。 5查看人力資源統(tǒng)計(jì)報(bào)表： ①各類衛(wèi)生技術(shù)人員的年齡、學(xué)歷、職稱層次科學(xué)合理。 項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)結(jié)果 （三）人力資源管理（25分）有與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人員聘用、資質(zhì)認(rèn)證及實(shí)際能力評(píng)價(jià)制度和方法。⑥建立專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。④專業(yè)技術(shù)人員考核、低年資住院醫(yī)師三基考試每年不少于1次。②查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和實(shí)施記錄。醫(yī)院為員工培訓(xùn)提供設(shè)施和時(shí)間，所有員工均能接受在崗培訓(xùn)和其他教育，以保持或改進(jìn)技能與知識(shí)水平。一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣4分。②衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)75%以上。未制定人力資源配置原則和方案扣1分；無(wú)人員增減和調(diào)動(dòng)機(jī)制扣1分。 4 查閱人力資源統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院文件。項(xiàng)目評(píng)價(jià)要素分值評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果（三）人力資源管理（25分） 有與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案。視員工對(duì)醫(yī)院文化建設(shè)了解、認(rèn)同情況酌情扣分。3. 醫(yī)院文化建設(shè)。 。 4醫(yī)院制訂各項(xiàng)階段性任務(wù)目標(biāo)，保證規(guī)劃、計(jì)劃按時(shí)完成，有績(jī)效與目標(biāo)偏差比較分析。 醫(yī)院無(wú)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃扣2分。 員工訪談： ①員工對(duì)醫(yī)院發(fā)展愿景是否了解。 查閱醫(yī)院中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃文件，有無(wú)召開(kāi)全院職工大會(huì)傳達(dá)，并認(rèn)真組織落實(shí)。 4 規(guī)劃與計(jì)劃體現(xiàn)先進(jìn)性、可行性，突出質(zhì)量、安全目標(biāo)。 走訪部分委員會(huì)委員、查看活動(dòng)記錄和會(huì)議記錄，了解活動(dòng)開(kāi)展情況。 2 建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)、設(shè)備與物資管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、安全管理委員會(huì)、健康教育委員會(huì)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)等管理組織。 檔案完善率100%。 科室負(fù)責(zé)人為科室管理第一責(zé)任人：對(duì)科室員工進(jìn)行繼續(xù)教育和培訓(xùn)，負(fù)責(zé)工作溝通與協(xié)調(diào)，監(jiān)督工作落實(shí)情況和員工工作表現(xiàn)，有檢查數(shù)據(jù)和信息用于改進(jìn)科室管理。抓質(zhì)量、安全措施不到位扣1分。結(jié)果與科主任任職掛鉤。 查院、科兩級(jí)管理目標(biāo)責(zé)任制及其落實(shí)情況。、科兩級(jí)管理責(zé)任制。視員工對(duì)領(lǐng)導(dǎo)班子的評(píng)價(jià)情況酌情扣分。 領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)不合理。提供院長(zhǎng)辦公會(huì)議記錄文件和職能科室設(shè)置情況。，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)精通管理知識(shí)，把主要精力用于醫(yī)院管理工作，把質(zhì)量、安全管理作為重點(diǎn)，有任期管理目標(biāo)，建立失職與責(zé)任追究制。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)、設(shè)備違反當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃扣1分。內(nèi)、外科床位相加≥醫(yī)院床位總數(shù)的70%。項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素分值評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果（二）組織機(jī)構(gòu)管理（20分）組織機(jī)構(gòu)設(shè)置 10，學(xué)科建設(shè)、人員、床位配置合理，提供與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。6 現(xiàn)場(chǎng)查看母嬰保健、放射診療、血液透析、心血管介入治療等準(zhǔn)入許可情況。未取《醫(yī)療廣告證明》發(fā)布廣告或擅自篡改廣告內(nèi)容的不得分。未取得母嬰保健、B超、大型醫(yī)療設(shè)備等專業(yè)上崗證上崗的，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分。查驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的資格證與執(zhí)業(yè)證。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法規(guī)落實(shí)情況。 5實(shí)地查看核對(duì)：是否聘用非法衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 5 實(shí)地查看核對(duì)：實(shí)際開(kāi)展診療科目是否超出許可登記范圍。5③實(shí)地查看，并核實(shí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出租、轉(zhuǎn)讓或承包科室、病區(qū)、診室。5①查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本：在有效期內(nèi)，按時(shí)校驗(yàn)；診療科目、床位等事項(xiàng)發(fā)生變更時(shí)，及時(shí)辦理變更登記；未按時(shí)校驗(yàn)、未及時(shí)變更注冊(cè)的不得分。醫(yī)院消毒供應(yīng)室必須經(jīng)棗莊市衛(wèi)生局驗(yàn)收合格。醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位與衛(wèi)技人員之比在1：，床護(hù)比在1：。棗莊市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則二類指標(biāo)分值表一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）（一）依法執(zhí)業(yè)（40分）　　　　　　　　　　　　　?。ㄎ澹┙虒W(xué)與科研管理（20分）（二）組織機(jī)構(gòu)管理（20分）　　　　　　　　　　　　（六）信息管理（25分）（三）人力資源管理（25分）　　　　　　　　　　　?。ㄆ撸┴?cái)務(wù)管理（25分）（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理（20分）　　　　　　　　　　　（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理（25分）二、質(zhì)量與安全（600分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全（15分）　　　　　?。ㄊ唬z驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）（二）實(shí)施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）　　　　　（十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分）（三）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理（20分）　　　　　　　　　?。ㄊ┽t(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）（四）患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測(cè)（20分）　　　　　　　?。ㄊ模┧幨沦|(zhì)量與安全管理（30分）（五）非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（25分）　　　　　　（十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分）（六）手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（50分）　　　　　　?。ㄊ┽t(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分）（七）門診工作質(zhì)量與安全（30分）　　　　　　　　?。ㄊ撸┎v質(zhì)量管理（30分）（八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）　　　　　　　　　（十八）護(hù)理質(zhì)量與安全管理（100分）（九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（30分）　　　　?。ㄊ牛╋嬍臣盃I(yíng)養(yǎng)治療（10分）（十）傳染病管理（20分）　　　　　　　　　　　　?。ǘ┡R終關(guān)懷與疼痛管理（10分）三、知情與服務(wù)（100分） （一）知情同意（12分）　　　　　　　　　　　　　?。ㄋ模┮?guī)范服務(wù)（16分） （二）病人權(quán)益（16分）　　　　　　　　　　　　　　（五）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（21分） （三）健康教育（12分）　　　　　　　　　　　　　?。┮?guī)范收費(fèi)（23分） 四、效率與效益（100分） （一）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況（25分）　　　　　　　　　?。ǘ┕ぷ餍剩?5分） （三）社會(huì)效益（40分）棗莊市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則一類指標(biāo)醫(yī)院核定并實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)應(yīng)≥100張臨床科室至少設(shè)有預(yù)防保健科、急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科（感染性疾病科）。五、相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和數(shù)據(jù)除另有規(guī)定外，均以評(píng)審前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。三、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實(shí)行單項(xiàng)否決；二類指標(biāo)為評(píng)分指標(biāo)，實(shí)行千分制。棗莊市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則棗莊市衛(wèi)生局二〇一一年八月目 錄一、說(shuō)明 …………………………………………………………………………………………………………………………………………3二、棗莊市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則分值表 ………………………………………………………………………………………………4三、棗莊市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則一類指標(biāo)………………………………………………………………………………………………5四、棗莊市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則二類指標(biāo)………………………………………………………………………………………………6……………………………………………………………………………………………………………………………………7 ……………………………………………………………………………………………………………………………19……………………………………………………………………………………………………………………………50……………………………………………………………………………………………………………………………………54…………………………………………………………………………………………………………………………………………5659說(shuō) 明一、二級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬(wàn)左右）提供以醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、本評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》、《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)內(nèi)容而制定。四、評(píng)分辦法：一類指標(biāo)有一項(xiàng)不符合要求，即為不合格；二類指標(biāo)均不實(shí)行倒扣分，分值扣完為止，最后得分即為實(shí)際得分。六、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不參加醫(yī)院評(píng)審。醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科（X線診斷、超聲、心電）、手術(shù)室、病理科、血庫(kù)（可與檢驗(yàn)科合設(shè)）、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室。各臨床專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。醫(yī)院無(wú)發(fā)生重大安全責(zé)任事故一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素分值評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果（一）依法執(zhí)業(yè)（40分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》落實(shí)情況。 2②實(shí)地查看：未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自改變、加掛機(jī)構(gòu)名稱，使用“中心”等不規(guī)范名稱；名稱不規(guī)范不得分。 有出租、轉(zhuǎn)讓或承包科室、病區(qū)等不得分。發(fā)現(xiàn)診療科目超出執(zhí)業(yè)登記范圍不得分。發(fā)現(xiàn)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員不得分。8查崗位設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員名冊(cè)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)注冊(cè)和變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、范圍的，每人扣2分?！夺t(yī)療廣告管理辦法》等規(guī)定，4核對(duì)醫(yī)療廣告監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。醫(yī)療要素依法準(zhǔn)入管理。未經(jīng)準(zhǔn)入許可擅自開(kāi)展相應(yīng)診療活動(dòng)的不得分 2 到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門了解該院規(guī)模、?？平ㄔO(shè)，貴重設(shè)備是否按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設(shè)置。查看上級(jí)批準(zhǔn)文件及醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖、科室設(shè)置、床位、人員比例情況。；科室、床位、。 3 查看領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單及合理分工的文件。 對(duì)員工進(jìn)行訪談，了解院領(lǐng)導(dǎo)抓醫(yī)院管理及質(zhì)量安全工作情況。院領(lǐng)導(dǎo)研究醫(yī)療質(zhì)量與病人安全議題所占日程比重30%。 2 有明確的職能科室、科主任管理目標(biāo)及獎(jiǎng)懲制度，體現(xiàn)能者上、庸者下的動(dòng)態(tài)管理。查醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度及實(shí)施情況，有記錄。 無(wú)科室管理目標(biāo)責(zé)任制扣1分。 1 查醫(yī)院及科室員工繼續(xù)教育制度及檔案材料。 。項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要素 分值 評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)結(jié)果 （二）組織機(jī)構(gòu) 管理（20分） 建立健全內(nèi)部管理組織，明確職能,履行職責(zé),定期活動(dòng)。核查醫(yī)院有無(wú)建立各管理組織及委員會(huì)工作制度、工作職責(zé)。 。規(guī)劃、計(jì)劃管理 8 、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。管理部門和臨床共同參與制定醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃落實(shí)情況有效果評(píng)價(jià)。 ②員工對(duì)本年度工作計(jì)劃的知曉程度。 年度工作計(jì)劃落實(shí)不到位酌情扣分。 職能部門負(fù)責(zé)規(guī)劃、計(jì)劃監(jiān)督與落實(shí)。 檢查有關(guān)記錄及比較分析資料。 2結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，開(kāi)展醫(yī)院文化建設(shè)。 10 、員工構(gòu)成、和資質(zhì)滿足工作需要。 ①制定人力資源配置原則和方案，有隨工作任務(wù)進(jìn)行編制增減與人員儲(chǔ)備和調(diào)動(dòng)的機(jī)制。衛(wèi)技人員：床位≥：1；病房護(hù)士：床位≥: 1。 制定全員培訓(xùn)方案、繼續(xù)教育規(guī)劃。 6①查看醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育、計(jì)劃、登記、學(xué)分制及考核制度。③查看繼教設(shè)備設(shè)施：有衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度、計(jì)劃、實(shí)施記錄及其必要設(shè)施，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員有系統(tǒng)的學(xué)分制管理制度及檔案。⑤合理投入衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育資源(如經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備等)。未建立制度和方案扣1分。1梯隊(duì)合理，所有員工按醫(yī)院崗位職責(zé)定位。 ②醫(yī)生配置滿足三級(jí)查房，護(hù)士配置滿足等級(jí)護(hù)理等。 各類衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)比例梯隊(duì)一項(xiàng)不合理扣2分。 無(wú)辦法扣2分，執(zhí)行不到位扣3分。，具備崗位資格和職業(yè)化管理能力。 ② 醫(yī)院各級(jí)管理人員每年參加管理知識(shí)培訓(xùn)，近兩年中接受相應(yīng)管理和法律知識(shí)培訓(xùn)人員＞40%；近兩年中各管理部門的主要負(fù)責(zé)人中，接受相應(yīng)管理和法律知識(shí)培訓(xùn)人員＞70%（醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)量管理部門主任100%）。一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。項(xiàng)目