【正文】 量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 1～ 2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。 3．有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實施。 ? 【 Ｃ 】 1．有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括 患者安全 典型 案例 的分析。 2．員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并主管部門對患者安全目標(biāo)落實情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。 2．組織 “患者安全目標(biāo)” 相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。 5． 16． 3． 2 落實患者安全目標(biāo)。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1． 建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制 。4．根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。 2．針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。 5． 16． 3． 1 有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進(jìn)行補(bǔ)充完善。 2．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 培訓(xùn) ，使醫(yī)務(wù)人員掌握 并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。 5． 16． 2． 3 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 2． 有醫(yī)院 及 科室 的 培訓(xùn)， 醫(yī)務(wù)人員掌握 并遵循本崗位相關(guān)制度。 5． 16． 2． 2 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。 2．對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。 2．有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。 5． 16． 2． 1 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．相關(guān)人員 知曉本 崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施 ，并 落實。 2． 有 重點部門（ 急診 室、 手術(shù)室 、血液透析室、 內(nèi) 窺 鏡室 、 重癥病房 、 產(chǎn)房 、 新生兒病房 等）的 管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 。 5． 16． 1． 2 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 2．對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。 2． 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程 。 5． 16． 1． 1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并各委員會分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。 2．各相關(guān)委員會定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計劃，提供決策支持。 5． 15． 2． 2 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。 2．各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會功能。 3．各委員會有明確的職責(zé)與人員組成。 ? 【 Ｃ 】 1．院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。 2．對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。 4．有 科室質(zhì)量與安全 管理 的各項工作記錄。 2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。 5． 15． 1． 3 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 4．運用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。 2．各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。4．有 履行指導(dǎo)、檢查、考核 的 工作記錄 。 2．對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行每季度檢查與評估。 5． 15． 1． 2 質(zhì)量管理部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．各質(zhì)量管理組織每半年專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。 3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。 ? 【 Ｃ 】 1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、 6個委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。（質(zhì)控部分） 聊城市人民醫(yī)院 張春燕 二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則 (試行 ) 內(nèi) 容 第五章 醫(yī)療質(zhì)量與安全 ? 十五、組織管理 ? 十六、管理制度 ? 十八、落實患者安全目標(biāo) ? 二十一、門診管理 ? 二十二、住院管理 ? 三十四、 病案管理 ? 三十五、介入診療管理 第八章 社會監(jiān)督評價 ? 四十四、患者滿意度調(diào)查 ? 四十五、社會監(jiān)督評價 ? 四十六、醫(yī)院職工滿意度調(diào)查 第九章 統(tǒng)計指標(biāo) 科室質(zhì)量管理 ? 二十、急診管理 ? 二十三、手術(shù)管理 ? 二十四、重癥醫(yī)學(xué)科管理 ? 二十五、麻醉管理 ? 二十八、臨床用血管理 ? 三十、臨床實驗室管理 ? 三十一、病理科管理 ? 三十二、醫(yī)學(xué)影像科管理 ? 三十三、血液透析管理 ? 三十五、介入診療管理 第五章 醫(yī)療質(zhì)量與安全 十五、組織管理 ? 5． 15． 1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。 5． 15． 1． 1健全的質(zhì)量管理體系， 院長是第一責(zé)任人。 2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。 4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。 2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。 2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。（質(zhì)量管理部門主要指專職的質(zhì)量管理部門、承擔(dān)質(zhì)量管理職責(zé)的職能部門等） ? 【 Ｃ 】 1．根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。 3．定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。 3．有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。 ? 【 Ｃ 】 1．有科室質(zhì)量與安全管理小組， 科主任 為 第一責(zé)任人 。3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。 3．能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 ? 5． 15． 2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。 5． 15． 2． 1 有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 2．各相關(guān)委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．有由院長擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會運行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。 ? 【 Ｃ 】 1．各委員會定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于 2次，有記錄。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。 十六、管理制度 ? 5． 16． 1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。 ? 【 Ｃ 】 1．有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．落實 醫(yī)療質(zhì)量考核 ，有記錄。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn) 有成效 。 ? 【 Ｃ 】 1．有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 3．有主管職能部門監(jiān)管。 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。 5． 16． 2 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。 ? 【 Ｃ 】 1．醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實際。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并對制度能夠定期修訂和及時更新。 ? 【 Ｃ 】 1．落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。 3．有主管職能部門監(jiān)管。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。 ? 【 Ｃ 】 1． 有 各專業(yè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并對 規(guī)范 、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 ? 5． 16． 3建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。 ? 【 Ｃ 】 1．有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。 3．發(fā)生不良事件，相關(guān)人員主動報告，無隱瞞和漏報。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。 2．有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。 ? 【 Ｃ 】 1．醫(yī)院及科室計劃中體現(xiàn) “患者安全目標(biāo)” 。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。 5． 16． 3． 3 開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。 2．有針 對共 性及各科 室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容 。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于 80%。 ? 5． 16． 4醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。 ? 【 Ｃ 】 1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明。 5． 16． 4． 2 科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能 開展質(zhì)量 管理與改進(jìn) 活動 ，有案例說明。 ? 5． 16． 5定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。 ? 【 Ｃ 】 1．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用ＰＤＣＡ方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。 5． 16． 6． 1 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息統(tǒng)計制度，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 2．有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。2．職能部門能夠運用數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果開展質(zhì)量管理活動。 2．職能部門開展質(zhì)量管理活動體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 5． 18． 1． 1 對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理 ，如 使用醫(yī)?？?、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。 ? 5． 18． 2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★重點） ? 【 Ｃ 】 1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。 2．至少同時使用兩種患者身份識別方 式 ，如