【正文】 2年以上完整信息。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（ 1）根據病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（ 2）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。 2．能提供 3年內的完整病歷首頁信息。 ? 5． 34． 6嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 5． 34． 6． 1 有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務。 ? 【 Ｃ 】 1．有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序。2．病案服務限于相關醫(yī)務人員及管理人員，患者及其代理人，公安機關，檢察院、法院等有關司法機關，醫(yī)療保險機構相關人員。 3．依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其代理人、司法機關和醫(yī)療保險機構人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。 4．有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。5．有完整的病案服務登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并病案服務能力不低于當年出院的病案人數。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并職能部門對病案服務有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。 ? 5． 34． 7推進電子病歷，電子病歷符合《 電子病歷基本規(guī)范 》 。 5． 34． 7． 1 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子病歷符合 《 電子病歷基本規(guī)范 》 。 ? 【 Ｃ 】 1．建立電子病歷系統(tǒng)。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．有電子病歷系統(tǒng)建設方案與計劃。 2．在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調機制。 3．有具體措施、有信息需求分析文件。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并電子病歷系統(tǒng)應符合衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 與 《 電子病歷基本規(guī)范（試行） 》 要求。 5． 34． 7． 2 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。 ? 【 Ｃ 】 1．對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。 2．對禁止使用“模版拷貝復制病歷記錄”有明確的規(guī)定。 3．病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，存檔。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并計算機打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 ，按照病歷管理要求進行質量控制。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結，持續(xù)改進措施有效。 二十三、手術管理 ? 5． 23． 1實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。 5． 23． 1． 1 有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件。 ? 【 Ｃ 】 1． 醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。 （ 1） 手術分級授權管理落實到每一位 手術醫(yī)師 。（ 2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。（ 3） 手術醫(yī)師知曉 率 100%。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 主管部門履行 監(jiān)管 職責 ，根據監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。 5． 23． 1． 2 有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。 ? 【 Ｃ 】 1． 醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序 ，并落實 。 2． 手術醫(yī)師知曉 率100%。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并有手術醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并公開手術醫(yī)師權限，及時更新相關信息。 5． 23． 1． 2 有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。 ? 【 Ｃ 】 1． 醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序 ，并落實 。 2． 手術醫(yī)師知曉 率 100%。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并有手術醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并公開手術醫(yī)師權限，及時更新相關信息。 ? 5． 23． 2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范 ,制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。 5． 23． 2． 1 有患者病情評估與術前討論制度。 ? 【 Ｃ 】 1．有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。 2．有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（ 1）患者術前病情評估的重點范圍。（ 2）手術風險評估。（ 3）術前準備。（ 4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（ 5）明確是否需要分次完成手術等。 3． 對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。 4． 對相關崗位人員進行培訓。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并主管部門對制度落實情況定期檢查， 并有分析、反饋和 整改 措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并術前討論規(guī)范，記錄完整，有術前討論質量持續(xù)改進成效。 5． 23． 2． 2 根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 ? 【 Ｃ 】 1． 為每 位 手術患者制 訂 手術治療計劃或方案 。 2． 手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 3． 根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備 。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和 整改 措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。 5． 23． 2． 2 根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 ? 【 Ｃ 】 1． 為每 位 手術患者制 訂 手術治療計劃或方案 。 2． 手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 3． 根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備 。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和 整改 措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。 ? 5． 23． 3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 5． 23． 3． 1 在患者手術前履行知情同意。 ? 【 Ｃ 】 1． 有 落實 患者知情同意管理的 相關 制度與程序。 （ 1） 手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中 。（ 2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等 ，并簽署知情同意書。（ 3） 腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬充分說明 ，征得患方同意并簽署知情同意書。（ 4） 手術前應向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其 他 可選擇辦法 等。2． 對術前履行知情同意有明 確的 時限要求 ，并記錄。 3．知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署。 4． 對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓 。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。 2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．患者及近親屬對知情同意內容充分理解。 2．知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率 100%。 ? 5． 23． 4醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。 5． 23． 4． 1 有重大手術報告審批制度。 ? 1． 有重大手術 （包括急診情況下） 報告審批管理 的 制度與 流程 。 2．有明確需要報告審批的手術目錄。 3． 對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓 。 4． 相關人員知曉 上述制度與流程。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術前討論。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并審批資料完整，無違規(guī)案例。 5． 23． 4． 2 有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。 ? 1．有急診手術管理的相關制度與流程。2． 對 相關人員 進行教育與培訓 。 3． 相關人員知曉 上述制度和流程。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1． 1． 有急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調機制。 2． 2． 主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并多部門協(xié)調機制有效，保障急診手術及時與安全。 ? 5． 23． 5手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。 5． 23． 5． 1 有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。 ? 【 Ｃ 】 1．根據 《 抗菌藥物臨床應用指導原則 》 ，結合本院實際，制定 手術預防性抗菌藥物臨床應用 管理 的 相關 制度、規(guī)范。2． 對 相關人員進行 培訓 。 3． 相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1． Ⅰ 類切口（手術時間 ≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。 2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并手術預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范。 ? 5． 23． 6手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。 5． 23． 6． 1 按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 完成手術記錄與術后首次病程記錄。 ? 【 Ｃ 】 1． 手術主刀醫(yī)師 在術后 24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 2．參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄 。 3． 相關人員知曉 上述規(guī)定。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率 100%。 5． 23． 6． 2 手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。 ? 【 Ｃ 】 1． 對手術后標本的病理 學 檢查有明確的 規(guī)定 與 流程。 2． 手術室有具體措施保障 規(guī)定 與程序的執(zhí)行 。 3． 相關人員知曉 上述制度及流程。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 2．腫瘤手術切除組織送檢率 100%。 ? 5． 23． 7做好患者手術后治療、觀察與護理工作 ,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。 5． 23． 7． 1 制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。 ? 【 Ｃ 】 1． 有術后患者管理 相關 制度與 流程 。 （ 1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。 （ 2） 每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄 在 病歷 中 。 （ 3） 在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等 方案 。 （ 4） 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。 2． 相關人員知曉 上述制度與流程。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 術后 有 醫(yī)療、護理、轉送等多部門協(xié)調服務計劃內容完整、統(tǒng)一 ，有 連續(xù)性。 5． 23． 7． 2 手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。 ? 【 Ｃ 】 1．醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。2． 手術后并發(fā)癥的預防措施 落實 到位 。3． 對骨關節(jié)與脊柱等大型 手術 、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞” 、“肺栓塞”的常規(guī) 與措施。 ? 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 ? 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并有重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術后質量管理，術后并