【正文】 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！?評審標準：有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。評價要點 【C】，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)上了溶血性輸血反應。立即查證： 1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。9 4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白實驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果反饋率為100%。（血庫）應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！?評審標準：有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。評價要點： 【C】、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。，并制定針對性的控制措施。(%)按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實?！綛】符合“C”，并、分析、報告機制，有改進措施。，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。★ 評審標準：采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9CM3，對出院病案進行分類編碼。評價要點：【C】，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定?！綛】符合“C”，并，提供技術支持，提升培訓與教育質量。（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提供編碼質量?！続】符合“B”，并 10 。★ 評審標準：優(yōu)質護理服務落實到位。評價要點： 【C】“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%?！綛】符合“C”，并，實行責任制整體護理模式。，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合?！?0%?！続】符合“B”，并，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程?！?評審標準：由具備法定資質的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。評價要點： 【C】。，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。【B】符合“C”，并。、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。【A】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理?！?評審標準：公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。評價要點： 【C】、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。，并在決議中有記載。11 3.“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。【B】符合“C”，并 “三重一大”信息，職工知曉率≥80%?！続】符合“B”，并“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見?！?評審標準：衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質的認定與聘用。評價要點： 【C】（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求?！綛】符合“C”，并（包括業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德等）進行審核評估。（含手術與介入等）授權制度與程序。【A】符合“B”，并。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)?！?評審標準：水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗。有具體可行的措施與控制指標。評價要點：【C】、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組?！続】符合“B”，并。、有序、到位，無安全事故?！?評審標準：醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。評價要點： 【C】，有運行日志。，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。12 【B】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關標準和規(guī)范進行監(jiān)管?！続】符合“B”，并?！?評審標準：消防安全管理。評價要點： 【C】、教育制度和應急預案。，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。，同時根據(jù)消防安全要求，開展檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。，重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。【B】符合“C”，并（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。，每班人員有火災時的應急分工?！続】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求?！?評審標準：用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。評價要點： 【C】、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)?！綛】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管?！続】符合“B”，并 急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。第五篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審標準實施細則二級甲等綜合醫(yī)院評審標準實施細則第一章 醫(yī)院功能任務一、醫(yī)院設臵、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設臵規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模（責任部門：院辦）。（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能（責任部門：醫(yī)務科、各臨床科室），可提供24小時急危重癥診療服務（責任部門：醫(yī)務科、總務科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。（三）臨床科室診療科目設臵、人員梯隊（醫(yī)務科）與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術病歷）。（四）醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（醫(yī)務科，各醫(yī)技科室負責統(tǒng)計所開展項目、人員梯隊）。二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位（責任部門:院辦）。（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作（責任部門：醫(yī)務科）。（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：醫(yī)務科、護理部、各臨床科室）。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間（責任部門：醫(yī)務科、門診辦、各臨床醫(yī)技科室）。（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責任部門：醫(yī)務科、藥劑科、各臨床科室）。（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務（責任部門：院辦）。三、承擔政府指令性任務（一）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務（責任部門：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：門診辦）。（四）根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息科）。四、應急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務科）。（二）建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制（責任部門：院辦）。（三）醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務科、護理部、財務科、總務科、物業(yè)辦協(xié)助）。（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務科、護理部、財務科、總務科、物業(yè)辦協(xié)助）。（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥劑科）。五、臨床醫(yī)學教育及科研（責任部門：醫(yī)務科）（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與、開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果。六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（一）承擔縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務（責任部門：院辦、醫(yī)務科）。（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡（責任部門：外聯(lián)部）。（三）學科專業(yè)設臵與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯（責任部門：醫(yī)務科及各臨床醫(yī)技科室）。（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。