【正文】 足臨 床工作需要。【C】 。 ，能 24 小時為臨床提供供血服務(wù)。 （通信、人員、交通）。 、自供血的行為。 ?！綛】符合“C”，并 有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機制。【A】符合“B”，并 定期（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。 嚴格掌握輸血適應(yīng)證，用 血合理?！綜】 ，定期評價與分析用血趨勢。 ，用血合理?！綛】符合“C”，并 職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科 等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進行督導(dǎo)檢查，對存 在問題督促整改?！続】符合“B”，并 合理用血相關(guān)評價指標（如輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自 體輸血率等）均達到相關(guān)標準。開展對臨床醫(yī)師輸血知【C】、護士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。識的教育與培訓(xùn)，促進臨 床合理用血。 的認定。【B】符合“C”，并 。 。 （血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價?！続】符合“B”，并 職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量 管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定。 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前 核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 有用血申報登記、血液入 出庫管理、血液核對、血 液貯存的制度。【C】 、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制 度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。（1）血液的出入庫記錄完整率為 100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為 100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為 100%。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細胞超過 10U 履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師 會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準（急診用血除外）。 ?！綛】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按 照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并有改進措施。【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效。 有輸血前的檢驗和核對 制度，實施記錄及時、規(guī) 范，并保存。【C】，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者， 并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感 染性疾病免疫標志物等指標。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒?。?）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于 2℃～6℃保存至少 7 天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙 人、雙核對、簽字制度。 100%?！綛】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效。 醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并 能得到落實?！綜】，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并 輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并 通過訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門），證實緊急用血的執(zhí)行情況（重點 夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸 血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī) 范與信息反饋的制度。（★）【C】。（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子 文檔有安全備份）。，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。 ，“三證”齊全。 、銷毀，有記錄。 ，有記錄。【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效。 對血庫領(lǐng)出血液進行檢 查核對。（★）【C】，做到準確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的 血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血 型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡 象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。 ?！綛】符合“C”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效。 有臨床輸血過程的質(zhì)量 管理監(jiān)控及效果評價的 制度與流程。【C】 醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血 后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁 進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與 流程。（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液 中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否 則，一般只有 %的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的 征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者 的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效。 有控制輸血感染的方案 與實施情況記錄?！綜】：（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達 100%。（6）對輸血感染病例進行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者?！綛】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效。 有輸血不良反應(yīng)及其處 理預(yù)案，記錄及時、規(guī) 范。（★）【C】，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主 管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷），立 即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血 性輸血反應(yīng)。立即查證： 1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。 2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。 3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標 本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。 4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。（7）輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科 主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時 重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為 100%。 （血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。 （血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急 措施的再培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門 對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效。 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。落實輸血相容性檢測的【C】 有輸血相容性檢測的管理制度與程序。管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸 血安全?！綛】符合“C”，并 有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。【A】符合“B”，并 相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負責(zé)。 開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加 輸血相容性檢測室間質(zhì) 評?！綜】 建立和實施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認。（3）實施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗有效性判斷的標準。（7）失控的判定標準、調(diào)查分析、處理和記錄?！綛】符合“C”，并 價，成績合格。 ，不得另選 檢測系統(tǒng)，保證檢測結(jié)果的真實性。 ，及時查找原因，采 取糾正措施?！続】符合“B”，并 參加省級的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，成績 合格。 輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意 書”。 準備輸血的患者必須檢 查血型及感染篩查?！綜】 按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝 功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并 醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。【A】符合“B”，并 該規(guī)定執(zhí)行率 100%。 由醫(yī)師向患者、家屬或授 權(quán)委托人充分說明使用 血與血制品的必要性，使 用的風(fēng)險和利弊及可選 擇的其他辦法。【C】 、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品 的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。（4）無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷?！綛】符合“C”，并 醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。【A】符合“B”，并 輸血治療知情同意書簽署率 100%十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進評審標準評價要點 醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要 求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。 依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦 法》建立醫(yī)院感染管理組 織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工 作?！綜】 ,配備專兼職人員，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。 。 。 ，并依據(jù)上級部 門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實。 、本崗位職責(zé)并履行。【B】符合“C”，并 ，定期召開 專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。 ，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容?！続】符合“B”，并 ，人員配臵滿足臨床需求，由院長或業(yè)務(wù)副 院長任主任。 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī) 院感染的預(yù)防與控制貫 徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！綜】 。 ，并落實。 、工作流程及所管轄部門院感特點。 、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并 ，保障醫(yī)院感 染管理工作落實。 ，對發(fā)現(xiàn)問題及 缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，2 年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。 有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計 劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教 材，實施全員培訓(xùn)。【C】 、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。 ，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。 ?！綛】符合“C”，并 ，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。 。.【A】符合“B”，并 對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識 與技能達到崗位要求。 按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標 管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān) 測設(shè)施配備符合要求，開 展目標性監(jiān)測、全院綜合 性監(jiān)測?！綜】 。 ，有目標性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》 要求。，調(diào)查方法規(guī)范。 ，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目， 并有記錄?！綛】符合“C”，并 ，有失控原因、處理方法及影響程度分析， 提出預(yù)防及改進措施。 、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結(jié)與反饋， 對存在的