【正文】 ，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。 。 ，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。 【B】符合“C”，并 ，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。 ，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并 落實(shí)分級(jí)護(hù)理中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。 依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。 【C】 《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。 。 【B】符合“C”，并 護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄?！続】符合“B”，并 對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。 。 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。 手術(shù)、【C】 ，確保準(zhǔn)確無誤。 ，觀察記錄輸血過程。 、報(bào)告、處理制度與流程。 【B】符合“C”，并 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。 【A】符合“B”，并 對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 、設(shè)備和搶救物品的有效使用。 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。手術(shù)、【C】 、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 ?！綛】符合“C”，并 、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。 。 【A】符合“B”，并 ，有持續(xù)改進(jìn)。 ，全部符合處理預(yù)案的要求。 ，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 手術(shù)、【C】 。 。 《病歷書寫基本規(guī)范》。 【B】符合“C”，并 護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。 【A】符合“B”，并 對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 四、護(hù)理安全管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。 手術(shù)、【C】 1有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。 （不良）事件的教育和培訓(xùn)。 （不良）事件。 【B】符合“C”，并 （不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。 （免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。 符合“B”，并 （不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。 ，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 。 有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄。 手術(shù)、【C】 。 。 “不良事件案例成因分析”年度報(bào)告。 【B】符合“C”，并 “不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。 ，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。 【A】符合“B”，并 。 ，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 ，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。 按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。手術(shù)、急診、門、病區(qū)。 。 手術(shù)、【C】 。 。 、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。 【B】符合“C”，并 “臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。 。 【A】符合“B”，并 、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。 ，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 ，有培訓(xùn)與演練。 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。手術(shù)、【C】 。 （包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。 。 【B】符合“C”，并 。 、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位?！続】符合“B”，并 ，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。 ，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。 手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 手術(shù)、【C】 ，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。 。 。 【B】符合“C”，并 、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 ，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見。 【A】符合“B”，并 護(hù)理部、院感部門對(duì)改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。 建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。 手術(shù)、【C】 、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。 。 ，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。 。 ≤20%。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。 。 《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并 ，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。 ；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。 。 。 【A】符合“B”，并 。 。 ，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。 手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 手術(shù)【C】 。 《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。 、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。 ，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。 （包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。 ，有實(shí)施記錄。 、有演練記錄。 。 【B】符合“C”，并 。 。 ，有分析，有反饋，有整改意見。 【A】符合“B”，并 “手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。 《手術(shù)安全核查制度》實(shí)際執(zhí)行率100%。 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。 手術(shù)【C】 ，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。 、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。 、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。 ，使用者知其含義。 ，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。 。 。 。 ，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。 【B】符合“C”，并 ，有交接記錄。 ≥90%。 ，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。 。 【A】符合“B”，并 ，效果良好。 %。 第六章 醫(yī)院管理四、人力資源管理 全部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★） 【C】 （醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。 （醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。 （醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。 內(nèi)容總結(jié)
（1）二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類
（一）基本標(biāo)準(zhǔn)
適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）