【正文】 、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求（責任部門：院辦、總務科）。四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務和管理的需要（責任部門：院辦）。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案（責任部門：院辦）。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施（責任部門：院辦、醫(yī)務科、護理部）。（四）加強重點?？平ㄔO和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制（責任部門：院辦、醫(yī)務科、護理部）。（五）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育（責任部門：院辦、醫(yī)務科、控感科）。五、信息與圖書管理（一）有以院長為組長的醫(yī)院信息化建設領導體系，有負責信息管 理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度（責任部門：信息科、總務后勤科）。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐（責任部門：總務科、信息科）。（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換（責任部門：總務科、信息科）。（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性（責任部門：總務科、信息科）。（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和管理的需要相匹配（責任部門：院辦、總務科、信息科）。（六）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯（責任部門：總務科、信息科）。（七）根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率（責任部門：總務科、信息科、醫(yī)務科、護理部）。六、財務與價格管理（責任部門：財務科）（一）執(zhí)行《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構設臵合理、人員配臵到位，財務管理體制、經(jīng) 30 濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動（責任部門：院辦、財務科）。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。有條件的醫(yī)院可實行總會計師制（責任部門：院辦、財務科）。（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益（責任部門：財務科）。（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確（責任部門：財務科、總務科）。（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策（責任部門：總務科、藥劑科）。（六）建立與完善醫(yī)院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責（責任部門：財務科）。（七）按照《中華人民共和國預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評（責任部門：財務科）。（八）內部收入分配以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤（責任部門：財務科）。七、醫(yī)德醫(yī)風管理（一）執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者（責任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）。（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實（責任部門：黨辦）。（三）有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束（責任部門：院辦、黨辦）。（四）開展醫(yī)院文化建設。逐步建立起以病人為中心導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準（責任部門：院辦）。八、后勤保障管理（責任部門：總務科）（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要（責任部門：總務科、物業(yè)辦）。（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標（責任部門：總務科）。（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全（責任部門：總務科）。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定（責任部門：控感科、總務科、物業(yè)辦）。（五）安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范（責任部門：院辦、物業(yè)辦）。（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準（責任部門：院辦、物業(yè)辦）。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢（責任部門：總務科、物業(yè)辦）。（八）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規(guī)程工作（責任部門：總務科、物業(yè)辦）。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境（責任部門：總務科、院辦、門診辦）。（十）對外包服務項目的質量與安全實施監(jiān)督管理（責任部門：院辦、總務科、物業(yè)辦）。九、醫(yī)學裝備管理（一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）（責任部門：總務科）。（二）有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施（責任部門：總務科）。（三）按照《大型醫(yī)用設備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發(fā)程序等分析（責任部門：總務科、醫(yī)務科及相關科室）。（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估（責任部門：總務科）。（五）有醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務（責任部門：總務科）。（六）有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制（責任部門：總務科、醫(yī)務科）。（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理（責任部門：總務科、控感科、供應室、藥劑科）。（八）科主任、工程師與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果（責任部門：總務科及相關科室）。十、院務公開管理（責任部門：院辦）（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應向社會及患者公開信息。（二）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內部開展院務公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。十一、醫(yī)院社會評價（責任部門：院辦、黨辦）。（一）醫(yī)院定期收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質量。（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）探索建立第三方開展社會評價的工作制度，以確保社會評價結果的客觀公正。第七章 醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（一）資源配臵。、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位（責任部門：醫(yī)務科、信息科）。、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）（責任部門：院辦）。（責任部門：總務科）。（二）工作質量（責任部門：信息科）。、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。、年門診手術例數(shù)。、死亡例數(shù)。、死亡例數(shù)。、死亡例數(shù)。（三）工作效率。（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）（責任部門：信息科）。%。（四）患者負擔。（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）（責任部門：信息科、財務科）。（元），其中藥費（元）。（元），其中藥費（元）。（五）資產(chǎn)運營。（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）（責任部門：總務科、財務科）。、速動比率。、醫(yī)用材料收入比率。（六）科教成果（評審前五年）（責任部門：醫(yī)務科）。參加本地區(qū)的常見病、多發(fā)病的相關調查研究。（可選）。二、住院患者病種監(jiān)測指標（一）住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用（責任部門：信息科）。：I21I22。: I05I09，I11I13，I20I25，伴I50。: I60I63。: S06。（無并發(fā)癥）ICD10: ，,。: T00T07。（成人、無并發(fā)癥）ICD10: ,，J12J18（不包括J17*）。: 。 ICD10: E10E14。: 。: 。: N40。: N17N19。（成人）ICD10: A40A41。（成人）ICD10: I10I15。: K85。: 。: 、。［2010］191號所列16個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市開展8種常見腫瘤市、縣級醫(yī)院規(guī)范化診療試點工作，按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》所列腫瘤病種為：（1）肺癌，（2）肝細胞肝癌，（3）宮頸癌，（4）結直腸癌（5）乳腺癌，（6）食管癌（7）胃癌，（8）胰腺癌。（二）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后（15天內）非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用（責任部門：信息科）。:；；；。: 。：ICD9CM3:；。:；；；；。: 。ICD9CM3: 。： 。8，衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?100號所列“外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑”（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD10:，）行擇期手術治療（ICD9CM3: ）；（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD10:）行闌尾切除術；（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD10：I83）行手術治療（ICD9CM3：）；（4）第一診斷為膽總管結石（ICD10：）行膽總管切開取石術+T管引流術；（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）術ICD9CM3：）；（6）第一診斷為腎結石（ICD10：，）行經(jīng)皮腎鏡碎石術（PCNL）(ICD9CM3：)；（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD10：）行股骨干骨折內固定術（ICD9CM3：）；（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥(ICD10: ↑＊/↑＊/)行椎間盤切除術（ICD9CM3：）；（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD10：）行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術；（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD10：）行開顱血腫清除術（ICD9CM3：）。（三）麻醉（責任部門：信息科、手麻科）。（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)/季/年。(ASA病情分級)管理例數(shù)/季/年。（四）手術并發(fā)癥與患者安全類指標（責任部門：信息科、各臨床科室）。（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、37 出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。∕輸液反應發(fā)生率。三、單病種質量監(jiān)測指標（一）急性心肌梗死（ICD10 ，）（責任部門：質控辦、內二科）。(有禁忌者除外)的時間。（僅適用于 EMIST）：（1）到院后實施溶栓治療的時間（有適應證，無禁忌證者）；（2）需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉院的時間確保患者能獲得規(guī)范的診療服務。（有適應證，無禁忌證者）的時間。、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應證，無禁忌證者）。、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌證者）。（二）急性心力衰竭（ICD10 I05I09，I11I13, I20I25，伴+I50）（責任部門：質控辦、內二科）。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應證，無禁忌證者）。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACE/ARBs。（三） 成人（ICD10 J13J15，）。（責任部門：質控辦、內一科）。、入住ICU患者實施氧合評估的時間。、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。（經(jīng)驗性用藥）選擇。，重復病原學檢查的時間。（輸注或注射）使用天數(shù)。 兒童（ICD10 J13J15，J18，不含新生兒及112個月嬰兒肺炎）（責任部門：質控辦、兒科）。（天數(shù)）。、住院天數(shù)、住院費用（元）。（四）腦梗死（ICD10 I63）（責任部門：質控辦、內三科）。（有適應證，無禁忌證者）的時間。（五）剖宮產(chǎn) ICD9CM3：（責任部門：質控辦、婦產(chǎn)科）。，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征。（1）術前預防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預防性抗菌藥物；（3）手術超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。（