【正文】 、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求（責(zé)任部門：院辦、總務(wù)科）。四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要（責(zé)任部門：院辦）。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案（責(zé)任部門：院辦）。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。（四）加強重點?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。（五）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、控感科）。五、信息與圖書管理（一）有以院長為組長的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)體系，有負責(zé)信息管 理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度（責(zé)任部門：信息科、總務(wù)后勤科）。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）。（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）。（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）。（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配（責(zé)任部門：院辦、總務(wù)科、信息科）。（六）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）。（七）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科、醫(yī)務(wù)科、護理部）。六、財務(wù)與價格管理（責(zé)任部門：財務(wù)科）（一）執(zhí)行《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預(yù)算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財務(wù)管理體制、經(jīng) 30 濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動（責(zé)任部門：院辦、財務(wù)科）。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。有條件的醫(yī)院可實行總會計師制（責(zé)任部門：院辦、財務(wù)科）。（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益（責(zé)任部門：財務(wù)科）。（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確（責(zé)任部門：財務(wù)科、總務(wù)科）。（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策（責(zé)任部門：總務(wù)科、藥劑科）。（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責(zé)（責(zé)任部門：財務(wù)科）。（七）按照《中華人民共和國預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評（責(zé)任部門：財務(wù)科）。（八）內(nèi)部收入分配以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤（責(zé)任部門：財務(wù)科）。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者（責(zé)任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）。（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實（責(zé)任部門：黨辦）。（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束（責(zé)任部門：院辦、黨辦）。（四）開展醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人為中心導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準（責(zé)任部門：院辦）。八、后勤保障管理（責(zé)任部門：總務(wù)科）（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要（責(zé)任部門：總務(wù)科、物業(yè)辦）。（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標（責(zé)任部門：總務(wù)科）。（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全（責(zé)任部門：總務(wù)科）。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定（責(zé)任部門：控感科、總務(wù)科、物業(yè)辦）。（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范（責(zé)任部門：院辦、物業(yè)辦）。（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準（責(zé)任部門：院辦、物業(yè)辦）。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢（責(zé)任部門：總務(wù)科、物業(yè)辦）。（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作（責(zé)任部門：總務(wù)科、物業(yè)辦）。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境（責(zé)任部門：總務(wù)科、院辦、門診辦）。（十）對外包服務(wù)項目的質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理（責(zé)任部門：院辦、總務(wù)科、物業(yè)辦）。九、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）（責(zé)任部門：總務(wù)科）。（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施（責(zé)任部門：總務(wù)科）。（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析（責(zé)任部門：總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室）。（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估（責(zé)任部門：總務(wù)科）。（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)（責(zé)任部門：總務(wù)科）。（六）有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制（責(zé)任部門：總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科）。（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理（責(zé)任部門：總務(wù)科、控感科、供應(yīng)室、藥劑科）。（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果（責(zé)任部門：總務(wù)科及相關(guān)科室）。十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦）（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會及患者公開信息。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。十一、醫(yī)院社會評價（責(zé)任部門：院辦、黨辦）。（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）探索建立第三方開展社會評價的工作制度，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。第七章 醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（一）資源配臵。、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、信息科）。、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）（責(zé)任部門：院辦）。（責(zé)任部門：總務(wù)科）。（二）工作質(zhì)量（責(zé)任部門：信息科）。、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。、年門診手術(shù)例數(shù)。、死亡例數(shù)。、死亡例數(shù)。、死亡例數(shù)。（三）工作效率。（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）（責(zé)任部門：信息科）。%。（四）患者負擔(dān)。（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）（責(zé)任部門：信息科、財務(wù)科）。（元），其中藥費（元）。（元），其中藥費（元）。（五）資產(chǎn)運營。（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表）（責(zé)任部門：總務(wù)科、財務(wù)科）。、速動比率。、醫(yī)用材料收入比率。（六）科教成果（評審前五年）（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。參加本地區(qū)的常見病、多發(fā)病的相關(guān)調(diào)查研究。（可選）。二、住院患者病種監(jiān)測指標（一）住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用（責(zé)任部門：信息科）。：I21I22。: I05I09，I11I13，I20I25，伴I50。: I60I63。: S06。（無并發(fā)癥）ICD10: ，,。: T00T07。（成人、無并發(fā)癥）ICD10: ,，J12J18（不包括J17*）。: 。 ICD10: E10E14。: 。: 。: N40。: N17N19。（成人）ICD10: A40A41。（成人）ICD10: I10I15。: K85。: 。: 、。［2010］191號所列16個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市開展8種常見腫瘤市、縣級醫(yī)院規(guī)范化診療試點工作，按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》所列腫瘤病種為：（1）肺癌，（2）肝細胞肝癌，（3）宮頸癌，（4）結(jié)直腸癌（5）乳腺癌，（6）食管癌（7）胃癌，（8）胰腺癌。（二）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后（15天內(nèi)）非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用（責(zé)任部門：信息科）。:；；；。: 。：ICD9CM3:；。:；；；；。: 。ICD9CM3: 。： 。8，衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?100號所列“外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑”（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD10:，）行擇期手術(shù)治療（ICD9CM3: ）；（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD10:）行闌尾切除術(shù)；（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD10：I83）行手術(shù)治療（ICD9CM3：）；（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD10：）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)；（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)ICD9CM3：）；（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD10：，）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）(ICD9CM3：)；（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD10：）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM3：）；（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥(ICD10: ↑＊/↑＊/)行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3：）；（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD10：）行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)；（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD10：）行開顱血腫清除術(shù)（ICD9CM3：）。（三）麻醉（責(zé)任部門：信息科、手麻科）。（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)/季/年。(ASA病情分級)管理例數(shù)/季/年。（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全類指標（責(zé)任部門：信息科、各臨床科室）。（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、37 出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標（一）急性心肌梗死（ICD10 ，）（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、內(nèi)二科）。(有禁忌者除外)的時間。（僅適用于 EMIST）：（1）到院后實施溶栓治療的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）；（2）需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間。、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（二）急性心力衰竭（ICD10 I05I09，I11I13, I20I25，伴+I50）（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、內(nèi)二科）。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACE/ARBs。（三） 成人（ICD10 J13J15，）。（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、內(nèi)一科）。、入住ICU患者實施氧合評估的時間。、入住ICU患者實施病原學(xué)檢查的時間。（經(jīng)驗性用藥）選擇。，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間。（輸注或注射）使用天數(shù)。 兒童（ICD10 J13J15，J18，不含新生兒及112個月嬰兒肺炎）（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、兒科）。（天數(shù)）。、住院天數(shù)、住院費用（元）。（四）腦梗死（ICD10 I63）（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、內(nèi)三科）。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間。（五）剖宮產(chǎn) ICD9CM3：（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、婦產(chǎn)科）。，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征。（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。（