二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則科室分解任務(wù)表-資料下載頁(yè)
2024-10-06 01:43本頁(yè)面
【正文】 院感染管理部門(mén)等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案?！綛】符合“C”，并、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門(mén)）、藥劑科門(mén)、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門(mén)，分工明確，職責(zé)清楚。，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。【C】對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！綛】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！綜】。，各部門(mén)職責(zé)分工明確。，有記錄?！綛】符合“C”，并、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。，并落實(shí)，對(duì)科室存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。【A】符合“B”，并，提高管理效率和成效。，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥率?！綜】，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋?！綛】符合“C”，并。、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続】符合“B”，并有多部門(mén)對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實(shí)。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！綜】。Ⅰ類(lèi)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示?！?5%?！綛】符合“C”，并。（參照第七章第三節(jié)）。，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改措施?！?0%。【A】符合“B”，并?！?5%。 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)的消毒與隔離制度。【C】。、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并，對(duì)消毒與隔離工作存在問(wèn)題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。、分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行及時(shí)整改。【A】符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！綜】、設(shè)施與消毒劑。、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門(mén)、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。【C】。，判定標(biāo)準(zhǔn)。【B】符合“C”，并，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并。，滅菌合格率100%。 醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T3122009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄。【C】，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T3122009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄。，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件?！綛】符合“C”，并（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，有會(huì)議記錄或簡(jiǎn)報(bào)。（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議記錄或簡(jiǎn)報(bào)?！続】符合“B”，并醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的事實(shí)案例。按照衛(wèi)生行政部門(mén)的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。【C】按照衛(wèi)生行政部門(mén)的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息?！綛】符合“C”，并專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，信息經(jīng)過(guò)審核，保障真實(shí)、準(zhǔn)確?！続】符合“B”，并。內(nèi)容總結(jié)
（1）第一章 醫(yī)院功能任務(wù)
三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)
四、應(yīng)急管理
第二章醫(yī)院服務(wù)
八、就診環(huán)境管理
第三章 患者安全
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求
第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)
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