二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則科室分解任務(wù)表-資料下載頁
2025-09-27 01:43本頁面
【正文】 院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案?！綛】符合“C”，并、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)?！綜】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施?！綛】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。【C】。，各部門職責分工明確。，有記錄?！綛】符合“C”，并、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導(dǎo)?！続】符合“B”，并，提高管理效率和成效。，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】，并定期（至少每季度）進行反饋?！綛】符合“C”，并。、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続】符合“B”，并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！綜】。Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等）明示。≥85%。【B】符合“C”，并。（參照第七章第三節(jié)）。，對落實情況進行追蹤與評價，有整改措施。≥90%?！続】符合“B”，并?！?5%。 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！綜】。、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進措施。、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改。【A】符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護用品符合國家規(guī)定。有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！綜】、設(shè)施與消毒劑。、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。、有效性等進行監(jiān)測?！綛】符合“C”，并職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。【A】符合“B”，并職能部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。【C】。，判定標準?！綛】符合“C”，并，并有原始記錄與監(jiān)測報告。、評價，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并。，滅菌合格率100%。 醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測工作并記錄?！綜】，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測工作并記錄。，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件?！綛】符合“C”，并（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報。（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進診療流程等建議記錄或簡報?！続】符合“B”，并醫(yī)院感染監(jiān)測指標真實、準確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作的事實案例。按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！綜】按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！綛】符合“C”，并專人負責上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實、準確?！続】符合“B”，并。內(nèi)容總結(jié)
（1）第一章 醫(yī)院功能任務(wù)
三、承擔政府指令性任務(wù)
四、應(yīng)急管理
第二章醫(yī)院服務(wù)
八、就診環(huán)境管理
第三章 患者安全
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進
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