【正文】 、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前矛。醫(yī)教科、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！　　綜】　　加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 （護(hù)理部、醫(yī)教科負(fù)總責(zé)、并監(jiān)管），實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。 醫(yī)教科、護(hù)理部相關(guān)制度與流程、病歷資料病歷資料見留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、病歷資料、實(shí)地查看現(xiàn)場(chǎng)提問、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。各臨床科科，保障診療的連續(xù)性。護(hù)理部、醫(yī)教科。護(hù)理部、醫(yī)教科【B】符合“C”，并　督導(dǎo)檢查記錄職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部、醫(yī)教科【A】符合“B”，并 　分析報(bào)告持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。護(hù)理部、醫(yī)教科，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?！綜】　　加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（護(hù)理部負(fù)總責(zé)）。護(hù)理部出院患者健康教育制度（病歷資料，建立出院宣教單）出院患者隨訪及隨訪記錄（院科兩級(jí)并體現(xiàn)相關(guān)內(nèi)容)、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對(duì)出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。護(hù)理部【B】符合“C”，并 　出院記錄，訪談見隨訪制度及隨訪記錄督導(dǎo)檢查記錄、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。護(hù)理部，不斷提高隨訪率。護(hù)理部、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部【A】符合“B”，并 　對(duì)比分析記錄持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。護(hù)理部五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。 【C】 　　有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。（醫(yī)保辦負(fù)總責(zé)）。醫(yī)保辦、基本醫(yī)療保障制度及措施基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)制度現(xiàn)場(chǎng)提問。醫(yī)保辦。醫(yī)保辦?！「髋R床科室【B】符合“C”，并　現(xiàn)場(chǎng)查看“先診后結(jié)算”的管理措施督導(dǎo)檢查記錄，實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。醫(yī)保辦、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 醫(yī)保辦【A】符合“B”，并 　上級(jí)表彰文件，前后分析記錄持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。醫(yī)保辦，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。【C】 　　公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（經(jīng)管科負(fù)責(zé)、監(jiān)管）。經(jīng)管科公示牌、門診服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)查詢系統(tǒng)公示牌及其它。經(jīng)管科【B】符合“C”，并 　實(shí)地查看（重大問題要有記錄）支付方式發(fā)生重大變化時(shí)要有公示病歷資料醫(yī)保告知書督導(dǎo)檢查記錄。醫(yī)保辦，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。各臨床科室、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)保辦【A】符合“B”，并　前后分析記錄、上級(jí)表彰文件持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。經(jīng)管科，強(qiáng)化參保患者知情同意?！綜】 　　保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。 （醫(yī)保辦負(fù)責(zé)、監(jiān)管），提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。各臨床科室公示相關(guān)信息、病歷資料告知書超范圍知情同意書。各臨床科室【B】符合“C”，并　病歷資料督導(dǎo)檢查記錄，并知情同意。各臨床科室、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)保辦【A】符合“B”，并　前后分析記錄、上級(jí)表彰文件持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。醫(yī)保辦、各臨床科室六、保障患者合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。 【C】　　患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★） （醫(yī)教科負(fù)責(zé)）。醫(yī)教科保障患者合法權(quán)益的制度（患者評(píng)估制度）病歷資料告知同意書、委托書現(xiàn)場(chǎng)提問，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。 各臨床科室。各臨床科室【B】符合“C”，并 　病歷資料督導(dǎo)檢查記錄、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。各臨床科室、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)教科【A】符合“B”，并　整改措施用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)教科、各臨床科室、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)?！綜】　　向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 （醫(yī)教科負(fù)責(zé)、監(jiān)管）。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。醫(yī)教科、各臨床科室病程記錄、知情同意書、委托書現(xiàn)場(chǎng)提問。各臨床科室【B】符合“C”，并　督導(dǎo)檢查記錄職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)教科【A】符合“B”，并 　前后對(duì)比分析記錄、患者滿意度調(diào)查持續(xù)改進(jìn)有成效。 醫(yī)教科、各臨床科室（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 【C】　　開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 （醫(yī)教科負(fù)責(zé)）。醫(yī)教科開展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療制度及審核程序個(gè)案全程管理知情同意書。醫(yī)教科。醫(yī)教科。醫(yī)教科【B】符合“C”，并 　患者參與記錄監(jiān)督記錄、授權(quán)委托人充分參與診療決策。醫(yī)教科，并有效履行職責(zé)。 醫(yī)教科【A】符合“B”，并 　檔案資料監(jiān)管評(píng)價(jià)用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)教科，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰?！綜】　　保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 （醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)）。醫(yī)教科、護(hù)理部保護(hù)患者隱私權(quán)制度及措施尊重民族習(xí)慣和宗教信仰制度和措施現(xiàn)場(chǎng)提問實(shí)地查看。醫(yī)教科、護(hù)理部，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。各臨床科室，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。各臨床科室【B】　保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置機(jī)制監(jiān)管記錄。醫(yī)教科、護(hù)理部。醫(yī)教科、護(hù)理部。醫(yī)教科、護(hù)理部【A】　分析評(píng)價(jià)記錄有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)教科、護(hù)理部、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?！　　綜】 　　醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。（醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)、監(jiān)管）、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。 醫(yī)教科、護(hù)理部培訓(xùn)記錄實(shí)地查看知情同意書，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。各臨床科室、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。各臨床科室【B】符合“C”，并 　督導(dǎo)檢查記錄相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。醫(yī)教科、護(hù)理部【A】符合“B”，并　前后對(duì)比分析記錄、患者滿意度調(diào)查有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況。醫(yī)教科、護(hù)理部七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?！綜】　　貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★） （黨辦負(fù)總責(zé)、監(jiān)管）、意見箱、投訴電話等。院辦院長(zhǎng)接待日制度 現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院授權(quán)文件、投訴記錄本案例分析記錄、培訓(xùn)考試記錄投訴管理制度及處理流程（統(tǒng)一黨辦管理）見4 投訴處理記錄、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。醫(yī)教科、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。醫(yī)教科。黨辦。 黨辦【B】符合“C”，并　首訴負(fù)責(zé)制（院科兩級(jí)）投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制，可并入投訴管理制度實(shí)地查看督導(dǎo)檢查記錄“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。黨辦。黨辦、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。黨辦、醫(yī)教科【A】符合“B”，并 　會(huì)議記錄前后對(duì)比分析記錄，患者滿意度調(diào)查，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。 醫(yī)教科。黨辦、醫(yī)教科【C】　　妥善處理醫(yī)療糾紛。 （醫(yī)教科負(fù)總責(zé)）、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 醫(yī)教科醫(yī)療糾紛范圍、制度與流程與法律事務(wù)部簽訂合作協(xié)議現(xiàn)場(chǎng)提問、律師提供相關(guān)法律支持。 醫(yī)教科。醫(yī)教科【B】符合“C”，并 　案例警示教育督導(dǎo)檢查記錄。醫(yī)教科、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)教科【A】符合“B”，并 　建立發(fā)言人制度 前后對(duì)比分析記錄。院辦。醫(yī)教科、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序?！綜】　　公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。 （黨辦負(fù)總責(zé)），在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。黨辦投訴途徑公示投訴登記記錄投訴處理程序，體現(xiàn)投訴處理的全過程。 黨辦。黨辦【B】符合“C”，并 　投訴檔案資料建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。黨辦【A】符合“B”，并 　歸檔資料 、定期分析報(bào)告定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。黨辦，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)?！綜】 　　根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。 （黨辦負(fù)總責(zé)）。黨辦見投訴授權(quán)文件投訴登記記錄投訴意見用于改進(jìn)工作的記錄，體現(xiàn)投訴處理的全過程。黨辦，提高管理水平。黨辦【B】符合“C”，并 　投訴管理措施（或在績(jī)效考核辦法、員工年度考核及職能部門工作評(píng)價(jià)中體現(xiàn)），相關(guān)部門提供落實(shí)管理措施的原始資料將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合。黨辦【A】符合“B”，并　滿意度調(diào)查報(bào)告（患者、員工）通過投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。黨辦?！　　綜】 　　對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。 （醫(yī)教科負(fù)責(zé)）對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。醫(yī)教科　培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并 　　開展典型案例教育。醫(yī)教科　【A】符合“B”，并 　　有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。醫(yī)教科　　　　　八、就診環(huán)境管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)?！　　綜】 　　為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（護(hù)理部負(fù)總責(zé)、監(jiān)管），專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。護(hù)理部實(shí)地查看、現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)院就診指南、有醫(yī)院就診平面圖、有醫(yī)院服務(wù)標(biāo)示患者權(quán)利介紹資料（上墻）4實(shí)地查看，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)?？倓?wù)科。總務(wù)科（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。總務(wù)科，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域?？倓?wù)科?？倓?wù)科，易于患者識(shí)別。院辦【B】符合“C”，并 　實(shí)地查看、首問負(fù)責(zé)制防意外事件措施，實(shí)地查看、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。 總務(wù)科“首問負(fù)責(zé)制”。黨辦。 總務(wù)科【A】符合“B”，并　督導(dǎo)檢查記錄評(píng)價(jià)分析+滿意度調(diào)查、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部，病人滿意度提高。黨辦、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)?！綜】　　急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（總務(wù)科負(fù)責(zé)、監(jiān)管），尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。 總務(wù)科路徑標(biāo)牌醫(yī)院授權(quán)文件、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂?？倓?wù)科?？倓?wù)科【B】符合“C”，并　實(shí)地查看根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)