【正文】 ）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。（責(zé)任部門：后勤管理工作組、信息管理工作組）（五）執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購法》、《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。（責(zé)任部門：后勤管理工作組；協(xié)助部門：藥事管理工作組、設(shè)備管理工作組）（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（七）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（責(zé)任部門：醫(yī)療服務(wù)管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。（責(zé)任部門：醫(yī)療服務(wù)管理工作組）（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（責(zé)任部門：醫(yī)療服務(wù)管理工作組）（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：行政管理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組）八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。（責(zé)任部門：后勤管理工作組；協(xié)助部門：院感管理工作組）（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（責(zé)任部門：后勤管理工作組；協(xié)助部門：設(shè)備管理工作組）（六）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（責(zé)任部門：后勤管理工作組、設(shè)備管理工作組）（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（十）對(duì)后勤外包服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）九、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（責(zé)任部門：設(shè)備管理工作組）（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（責(zé)任部門：設(shè)備管理工作組）（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（責(zé)任部門：設(shè)備管理工作組，協(xié)助部門：醫(yī)療管理工作組）（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。（責(zé)任部門：設(shè)備管理工作組）（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：設(shè)備管理工作組）（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（責(zé)任部門：設(shè)備管理工作組）（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。（責(zé)任部門：設(shè)備管理工作組）（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。（責(zé)任部門：設(shè)備管理工作組）十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：行政管理工作組）（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患者公開信息。（二）按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（責(zé)任部門：醫(yī)療服務(wù)管理工作組）（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。（三）探索建立第三方開展社會(huì)評(píng)價(jià)的工作制度，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。第七章 醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置。、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。（責(zé)任部門：信息管理工作組） 、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。（責(zé)任部門：行政管理工作組） 。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（二）工作質(zhì)量。（責(zé)任部門：信息管理工作組）、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。、年門診手術(shù)例數(shù)。、死亡例數(shù)。、死亡例數(shù)。、死亡例數(shù)。（三）工作效率。（責(zé)任部門：信息管理工作組）。%。（四）患者負(fù)擔(dān)。（責(zé)任部門：信息管理工作組；協(xié)助部門：后勤管理工作組）（元），其中藥費(fèi)（元）。（元），其中藥費(fèi)（元）。（五）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。（責(zé)任部門：后勤管理工作組；協(xié)助部門：信息管理工作組）、速動(dòng)比率。、醫(yī)用材料收入比率。（六）科教成果（評(píng)審前五年）。（責(zé)任部門：科研教學(xué)管理工作組）（可選）。二、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（責(zé)任部門：信息管理工作組）：I21I22。: I05I09，I11I13，I20I25，伴I50。: I60I63。: S06。（無并發(fā)癥）ICD10: ，.，,。: T00T07。（成人、無并發(fā)癥）ICD10: ,，J12J18 （不包括J17*）。: J44。 ICD10: E10E14。: E04。: 。: N40。: N17N19。（成人）ICD10: A40A41。（成人）ICD10: I10I15。: K85。: 。: 、。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（責(zé)任部門：信息管理工作組）:；；；。: 。：ICD9CM3:；。:；；；；。: 。: 。： 。（三）麻醉。（責(zé)任部門：信息管理工作組；協(xié)助部門：麻醉科）。（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。(ASA病情分級(jí))管理例數(shù)。（四）住院患者安全類指標(biāo)。（責(zé)任部門：信息管理工作組；協(xié)助部門：各臨床科室）。（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）急性心肌梗死（ICD10 ，）。（責(zé)任部門：內(nèi)一科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。(有禁忌者除外)的時(shí)間。（僅適用于STEMI）：（1）到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間；（2）需要急診PCI患者的轉(zhuǎn)院時(shí)間。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間。、β受體阻滯劑、ACEI（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。、β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（二）心力衰竭（ICD10 I11I13伴I50）。（責(zé)任部門：內(nèi)一科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑的時(shí)間。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs、β受體阻滯劑。（三） 成人（ICD10 J13J15，J18）。（責(zé)任部門：內(nèi)二科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。、入住ICU患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間。、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間。（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇。，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間。（輸注或注射）使用天數(shù)。 兒童（ICD10 J13J15，J18，不含新生兒及112個(gè)月嬰兒肺炎）（責(zé)任部門：兒科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。（天數(shù)）。、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。（四）急性腦梗死（ICD10 I63）。（責(zé)任部門：內(nèi)一科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間。（五）剖宮產(chǎn) ICD9CM3：。（責(zé)任部門：產(chǎn)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組），符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征。（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。（包括新生兒）。：II/甲。（六）圍手術(shù)期預(yù)防感染。（責(zé)任部門：外一科、外二科、婦科、產(chǎn)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）、二代頭孢菌素。適用手術(shù)名稱與ICD9CM3:；；；。: 。：ICD9CM3:；。:；；；；。: 。: 。： 。五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）抗菌藥處方數(shù)、靜脈注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。（責(zé)任部門：藥事管理工作組；協(xié)助部門：信息管理工作組）（二）住院患者使用抗菌藥比例。（責(zé)任部門：信息管理工作組）（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。（責(zé)任部門：信息管理工作組）（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（責(zé)任部門：藥事管理工作組）（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。（責(zé)任部門：藥事管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（六）采購抗菌藥物品種數(shù)。（責(zé)任部門：藥事管理工作組）六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（責(zé)任部門：院感管理工作組；協(xié)助部門：信息管理工作組）（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰。（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰。（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰。（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）縣第一人民醫(yī)院二O一二年八月二十日45 / 45