20xx年醫(yī)學(xué)專題—二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款-文庫(kù)吧
2024-11-19 04:19 本頁(yè)面
【正文】 生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”?！続】符合“B”，并。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第八條（第三章 患者安全）：.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇【C】。“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容?！綛】符合“C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。≥95%?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第九條（第三章 患者安全）：.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）——院授權(quán)院感部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華【C】。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 100%?！綛】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。≥90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。第十條（第三章 患者安全）：.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇【C】“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。、處置并記錄。【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。第十一條（第三章 患者安全）：.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇【C】（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。≥10 件?！綛】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。（不良）事件?！?5 件。≥95%。【A】符合“B”，并（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)?！?0 件。（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。第十二條（第三章 患者安全）：.1 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇【C】。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。【B】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。第十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：.1 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入 腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇【C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。【B】符合“C”，并，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。、本崗位的管理要求?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。第十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：.2 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇【C】。，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。第十五條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇【C】“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。“非計(jì)劃再次手
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