20xx年醫(yī)學專題—二級綜合醫(yī)院評審標準核心條款-文庫吧
2025-11-05 04:19 本頁面
【正文】 生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并。、檢查、總結、反饋，有改進措施。第八條（第三章 患者安全）：.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】?！叭桨踩瞬椤?，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容?！綛】符合“C”，并，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人?！?5%。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。第九條（第三章 患者安全）：.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★）——院授權院感部實施，分管院長：于文華【C】。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 100%。【B】符合“C”，并、檢查、總結、反饋，有改進措施。≥90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。第十條（第三章 患者安全）：.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。、準確記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。、處置并記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。第十一條（第三章 患者安全）：.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告?！?0 件。【B】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。（不良）事件?！?5 件?！?5%?！続】符合“B”，并（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據庫。≥20 件。（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第十二條（第三章 患者安全）：.1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】。對不良事件呈報實行非懲罰制度。《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)?！続】符合“B”，并醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網絡對接。第十三條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）：.1 對實施手術、麻醉、介入 腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序?！綛】符合“C”，并，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。、本崗位的管理要求?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據庫，定期更新。第十四條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）：.2 根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】。，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。第十五條（第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進）：.3 有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）——院授權醫(yī)務部實施，分管院長：李勇【C】“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。“非計劃再次手
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