【正文】 。，包括：上崗、輪崗、培訓(xùn)、考核、授權(quán)，并落實(shí)。，臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)管理規(guī)范，無(wú)違規(guī)上崗情況。，并取得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。，解釋檢查結(jié)果。、分析、反饋。醫(yī)務(wù)處（毒）種管理。、毒株的管理規(guī)定，并安排專(zhuān)人進(jìn)行監(jiān)督。、易燃易爆危險(xiǎn)化學(xué)品等有警示標(biāo)識(shí)。，按照行業(yè)規(guī)范制定個(gè)人防護(hù)管理制度。，實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理、流程規(guī)范，符合預(yù)防交叉感染的要求。醫(yī)務(wù)處。，使其知曉本崗位安全管理要求。各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)安全工作。、試劑管理有自查。醫(yī)務(wù)處、設(shè)備和試劑管理所涉及現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求，有培訓(xùn)。、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求。門(mén)急診部、凝血功能、D二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測(cè)定。，及時(shí)增加新項(xiàng)目。，統(tǒng)一管理，資源共享，符合相關(guān)規(guī)定。十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有記錄。醫(yī)務(wù)處，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，工作記錄完整。，臨床合理用藥服務(wù)的能力和水平不斷提高。醫(yī)務(wù)處，為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)。，臨床藥師配備符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢(xún)服務(wù)。醫(yī)務(wù)處。，觀(guān)察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。、分析、反饋。醫(yī)務(wù)處Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。，落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別是Ⅰ類(lèi)清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。，抗菌藥物追蹤評(píng)價(jià)、用藥指標(biāo)均達(dá)到相關(guān)規(guī)定。、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。，對(duì)存在問(wèn)題有反饋，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)。、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每半年一次。，有明確的特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用程序。，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)國(guó)家衛(wèi)健委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，負(fù)責(zé)臨床科室技術(shù)指導(dǎo)、咨詢(xún)和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。，人員構(gòu)成、職責(zé)任務(wù)、管理工作，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》相關(guān)要求。、藥師、護(hù)理人員按照法律法規(guī)、衛(wèi)生行政主管部門(mén)要求及行業(yè)規(guī)范，合理使用抗菌藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。、激素類(lèi)藥物和腫瘤化學(xué)治療藥使用和管理有檢查與監(jiān)管。醫(yī)務(wù)處、激素類(lèi)藥物使用和腫瘤化學(xué)治療等危害藥物的使用指南或規(guī)范，對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行藥物使用相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉。，制定腸道外營(yíng)養(yǎng)療法、激素類(lèi)藥物、腫瘤化學(xué)治療等藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床用藥。，運(yùn)用信息化手段進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和數(shù)據(jù)分析，臨床用藥規(guī)范合理。醫(yī)務(wù)處、急診處方和出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。、不合理處方干預(yù)管理情況有檢查與監(jiān)管。《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，藥師及以上資質(zhì)人員承擔(dān)處方或醫(yī)囑的審核工作，對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通?！短幏焦芾磙k法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。%。，評(píng)價(jià)結(jié)果作為考核依據(jù)。醫(yī)務(wù)處，分別在職能部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)留樣備案?！短幏焦芾磙k法》的要求執(zhí)行。，藥品管理信息系統(tǒng)滿(mǎn)足臨床查詢(xún)、監(jiān)管和決策需求。、麻醉、精神藥品等處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理的監(jiān)控功能。、銷(xiāo)、存、使用等的實(shí)時(shí)管理功能。，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。，藥品召回管理規(guī)范。醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處，保證各環(huán)節(jié)符合質(zhì)量要求。，有效控制藥品質(zhì)量。，藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者應(yīng)用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告?！鹅o脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定病房（區(qū)）分散調(diào)配一般靜脈用藥的管理制度，并執(zhí)行。，制劑管理規(guī)范。經(jīng)市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。醫(yī)務(wù)處、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員?！?．01%。對(duì)病房（區(qū)）口服藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。，應(yīng)有操作規(guī)程和記錄。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。有發(fā)藥差錯(cuò)報(bào)告制度、差錯(cuò)分析登記。，醫(yī)院急救備用藥品管理規(guī)范。醫(yī)務(wù)處，實(shí)行基數(shù)管理，專(zhuān)人負(fù)責(zé)；使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換。，確保質(zhì)量與安全。周轉(zhuǎn)庫(kù)（柜）應(yīng)當(dāng)每天結(jié)算?！奥樽硭幤?、第一類(lèi)精神藥品”專(zhuān)用庫(kù)（柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。，特殊管理藥品的管理與使用規(guī)范。，并遵循管理要求。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品的使用管理制度。，藥品供應(yīng)、質(zhì)量和數(shù)量管理制度落實(shí)到位。執(zhí)行藥品有效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄。按規(guī)定設(shè)置驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。醫(yī)務(wù)處。，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。，85％以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施?！?%。醫(yī)務(wù)處，有臨床采購(gòu)《基本用藥供應(yīng)目錄》外抗菌藥物的制度和程序，并落實(shí)執(zhí)行。，有適宜的藥品儲(chǔ)備。≥0．8?！?．6。藥學(xué)部門(mén)副高級(jí)以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員，應(yīng)當(dāng)不低于13％，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。至少在4類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個(gè)以上臨床專(zhuān)業(yè)科室。，專(zhuān)職從事臨床藥物治療工作?！?5%。醫(yī)務(wù)處。，配備藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。，藥事管理工作規(guī)范、藥品使用與醫(yī)院功能任務(wù)相符合。，對(duì)變化有分析評(píng)價(jià)說(shuō)明。、法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)工作。、操作規(guī)程，并組織實(shí)施。，醫(yī)院藥事管理有數(shù)據(jù)及結(jié)果分析，整改建議得到有效落實(shí)。醫(yī)務(wù)管理部門(mén)與藥學(xué)部門(mén)有協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)院負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）主任委員，藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）副主任委員。，健全藥事管理體系。，不斷提高出院精神殘障者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪(fǎng)率。，有相關(guān)培訓(xùn)教育。、本崗位的履職要求。，有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育。、隔離的制度與流程。，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。，患者管理規(guī)范、醫(yī)療文書(shū)管理等相關(guān)制度落實(shí)到位。，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。、住院說(shuō)明、診療規(guī)范、療效評(píng)估和病歷書(shū)寫(xiě)等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程。十四、精神類(lèi)疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）；醫(yī)院規(guī)定精神類(lèi)治療服務(wù)的范圍。醫(yī)務(wù)處，熟悉各種并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)防范的措施與處置流程。，有相關(guān)培訓(xùn)教育。知情同意資料完整。、癌痛患者疼痛知識(shí)的宣教。，為患者提供疼痛知識(shí)教育，履行知情同意手續(xù)。醫(yī)務(wù)處，對(duì)治療效果進(jìn)行追蹤隨訪(fǎng)。、療效評(píng)估與追蹤隨訪(fǎng)等相關(guān)制度，規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)。，疼痛診療科目、醫(yī)師資質(zhì)及疼痛診療服務(wù)范圍管理規(guī)范。醫(yī)務(wù)處，開(kāi)展疼痛規(guī)范治療。，有相關(guān)管理制度及醫(yī)師資質(zhì)管理?！?0％、年技術(shù)差錯(cuò)率≤1％、病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率≥90％、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率≥98%、設(shè)備完好率≥90％、平均住院日≤30天。、分析及反饋。醫(yī)務(wù)處、預(yù)防二次殘疾的具體措施。、預(yù)防二次殘疾等有評(píng)價(jià)。、分析、反饋。醫(yī)務(wù)處，每一個(gè)患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效果評(píng)定。，相關(guān)人員對(duì)康復(fù)意外緊急處置內(nèi)容熟練掌握，并有效落實(shí)。、分析、整改。醫(yī)務(wù)處。、分析、反饋。、訓(xùn)練流程與記錄規(guī)范。，康復(fù)治療訓(xùn)練人員資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量不斷提高。、分析、整改。，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理。，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)。醫(yī)務(wù)處；需要康復(fù)治療的住院患者由康復(fù)醫(yī)師會(huì)診，并與主管醫(yī)生共同確定康復(fù)治療計(jì)劃或方案。開(kāi)展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)，并給予規(guī)范指導(dǎo)。，加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí)。醫(yī)務(wù)處，對(duì)采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。，所設(shè)置的中藥房與中藥煎藥室符合《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。，中醫(yī)特色診療服務(wù)在護(hù)理、健康教育和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)中得到充分體現(xiàn)。護(hù)理部。，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實(shí)。，中醫(yī)診療規(guī)范，特色質(zhì)量得到保障。醫(yī)務(wù)處，開(kāi)展培訓(xùn)與教育活動(dòng)。、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范?！?5%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級(jí)病案率≥90%。，中醫(yī)科設(shè)置獨(dú)立病區(qū)。護(hù)士長(zhǎng)具有主管護(hù)師任職資格，能夠指導(dǎo)護(hù)理人員開(kāi)展辨證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。中醫(yī)師具備中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師任職資格。、設(shè)立中醫(yī)門(mén)診。十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。、分析、反饋。預(yù)防保健科、肺結(jié)核等重大傳染病開(kāi)展預(yù)防教育咨詢(xún)。、咨詢(xún)。，培訓(xùn)工作落實(shí)到位。預(yù)防保健科，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。，建筑布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施及人員均能達(dá)到要求。，布局合理，分區(qū)清楚，設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)規(guī)范，便于患者就診，能滿(mǎn)足避免患者間的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等相關(guān)法律、法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范，醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施、人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。，患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)?！?0%。、分析、反饋。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并執(zhí)行。、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。與質(zhì)控核對(duì)相關(guān)督查數(shù)據(jù)。 5%～8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%。，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。、設(shè)備設(shè)施、床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理的基本要求。，急診搶救和急會(huì)診制度落實(shí)到位，患者得到及時(shí)有效救治。門(mén)急診部。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。，重點(diǎn)病種救治流程暢通，質(zhì)量安全得到保障。、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。、演練存在問(wèn)題有分析、有改進(jìn)建議。，有記錄。，首診負(fù)責(zé)制、急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)得到有效落實(shí)。登記資料能夠?qū)颊叩膩?lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追溯。、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療。，醫(yī)務(wù)人員熟知并執(zhí)行。，與120急救中心、掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。，急危重癥患者優(yōu)先住院有效落實(shí)。，需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。門(mén)急診部“先搶救、后付費(fèi)”。，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。、分診制度落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。，時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄清晰，有去向登記。，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者?！熬G色通道”，加強(qiáng)急診檢診、分診，有效分流非急危重癥患者，及時(shí)救治急危重癥患者。、分析、反饋。、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。門(mén)急診部。、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程。門(mén)急診部“24小時(shí)7天”連續(xù)不間斷的急診服務(wù)，包括：內(nèi)科、外科專(zhuān)業(yè)科室（包括介入專(zhuān)業(yè)）；藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門(mén)；醫(yī)療器械部門(mén)及保障部門(mén)。（含搶救）服務(wù)流程。、安全、便捷，建立院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程，提高急診服務(wù)能力。門(mén)急診部，熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級(jí)心肺復(fù)蘇技能。，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”。，應(yīng)急設(shè)備使用、維護(hù)和管理規(guī)范。，問(wèn)題及時(shí)整改。，方便使用。（在崗≥75%）。 （在崗≥70%）。、任職資格、知識(shí)技能有檢查與監(jiān)管。、急診監(jiān)護(hù)室由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。、急診護(hù)理人員分別不少于在崗相應(yīng)人員的75%。，急診科建設(shè)與管理規(guī)范，滿(mǎn)足急診臨床服務(wù)需求。門(mén)急診部、藥房、收費(fèi)等區(qū)域的距離利于急診搶救。、急診服務(wù)支持部門(mén)設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。，監(jiān)測(cè)指標(biāo)健全，數(shù)據(jù)資料收集規(guī)范、完整。醫(yī)務(wù)處，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取改進(jìn)措施。，開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)，確?；颊呗樽戆踩??！?5%。，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。，鎮(zhèn)痛治療效果有評(píng)價(jià)，有記錄。，能有效地執(zhí)行。醫(yī)務(wù)處、轉(zhuǎn)出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的記錄。