【正文】 2. 。(2) 查2份分次手術(shù)病史（在手術(shù)計劃或方案中，有明確需分期完成手術(shù)的記錄）。查文件：(1) “非計劃再次手術(shù)”監(jiān)控的相關(guān)制度。有醫(yī)療質(zhì)量管理部門年度匯總分析記錄。（七）“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)管41. 醫(yī)院質(zhì)量管理的方案中，有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋控制體系和相關(guān)制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份出院手術(shù)病史，術(shù)后診療相關(guān)內(nèi)容（包括術(shù)后康復(fù)、放化療、預(yù)防深靜脈栓塞等）是否規(guī)范。5. 有術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施。3. 病理報告與術(shù)后診斷不一致時，需進(jìn)行病例討論，結(jié)果有記錄。（六）離體組織病理檢查和術(shù)后診療41. 術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測、治療、觀察與護(hù)理措施記入病史，由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)醫(yī)師開具醫(yī)囑。現(xiàn)場檢查：(1) 查5份手術(shù)病史中手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄，查看記錄內(nèi)容的及時性、完整性以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名。(3) 查管理部門監(jiān)控評價記錄，有持續(xù)改進(jìn)的措施。現(xiàn)場檢查：(1) 查5份出院手術(shù)病史抗菌藥物使用情況（用藥種類、用藥時間、超時手術(shù)或大出血時抗菌藥物的使用記錄）。4. 相關(guān)管理部門有監(jiān)控評價記錄。污染手術(shù)可根據(jù)患者情況酌情延長。手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可。（四）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用41. 醫(yī)院制定I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。(2) 抽5份病史查手術(shù)談話醫(yī)師的資質(zhì)。2. 術(shù)中如因各種原因需調(diào)整手術(shù)方式的，主刀醫(yī)師或一助應(yīng)及時充分告知患者委托人，并簽署知情同意書。(2) 抽考2名手術(shù)醫(yī)師對圍手術(shù)期管理制度知曉情況。 查文件：(1) 圍手術(shù)期管理制度。2. 實施病情與手術(shù)風(fēng)險評估，制定手術(shù)治療計劃/方案，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策；依據(jù)病情變化和再評估結(jié)果，調(diào)整診療方案。(6) 查“手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷上報”記錄及分析。(4) 查急診手術(shù)管理相關(guān)記錄材料。(2) 抽查2個科室定期評價手術(shù)質(zhì)量記錄情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。(3) 主動報告手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的制度。查文件：(1) 手術(shù)科室管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)和操作規(guī)程。6. 醫(yī)務(wù)科有監(jiān)管措施與改進(jìn)意見。4. 手術(shù)科室有質(zhì)量管理小組，由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成。2. 制定重大手術(shù)報告審批制度與流程。(2) 查5份出院病史，出院小結(jié)中包括治療及隨訪建議。查文件：(1) 隨訪制度。由本院醫(yī)師進(jìn)行首次隨訪。 （三）出院指導(dǎo)41. 出院指導(dǎo)內(nèi)容全面，包括出院后注意事項，用藥、營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等信息。(3) 查外院會診相關(guān)資料。現(xiàn)場檢查：(1) 查5份相關(guān)病史，會診記錄時限、申請和承擔(dān)會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。3. 外院會診按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。2. 各級醫(yī)師均能遵循會診管理的有關(guān)規(guī)定。(3) 查3份腫瘤病史，診療活動規(guī)范情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 現(xiàn)場考核內(nèi)、外科各1個病區(qū)三級查房。5. 嚴(yán)格按照病史書寫要求，準(zhǔn)確及時記錄診療過程，并主動與患者或家屬溝通。3. 合理檢查和治療，規(guī)范使用抗菌藥物、激素類藥物、血制品、細(xì)胞毒性藥、腸道外營養(yǎng)療法及特殊藥品，規(guī)范應(yīng)用植（介）入類醫(yī)療器械。2. 住院指征明確，診療行為規(guī)范，診療計劃適宜，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。(2) 查管理部門病史督查記錄。2. 有病歷質(zhì)量評價的記錄。（六）急診病歷管理31. 急診病歷、急診留觀記錄符合病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)場檢查：(1) 查急診患者留觀管理流程，留觀時間不超過72小時，醫(yī)療管理部門協(xié)調(diào)處理的資料。（五）急診留觀患者管理31. 建立急診留觀患者管理程序與流程，控制留觀時間，急診留觀時間不超過72小時，醫(yī)療管理部門對留觀時間超過72小時患者進(jìn)行協(xié)調(diào)處置。(2) 查儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配到位情況。查文件：(1) 儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度。2. 制定儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度與程序。（四）急救設(shè)施設(shè)備和藥品管理51. 急救設(shè)備、藥品配置符合《急診科儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)》?，F(xiàn)場檢查：(1) 查質(zhì)量管理小組人員的資質(zhì)。2. 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量講評或分析記錄（每季度1次）。(5) 抽查2名醫(yī)師掌握氣管插管、深靜脈置管、呼吸機應(yīng)用、心電復(fù)律、創(chuàng)傷急救等基本技能操作。(3) 查急診科醫(yī)師、護(hù)士梯隊結(jié)構(gòu)和資質(zhì)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查急診醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)考核資料。醫(yī)師由畢業(yè)3年以上并取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》的本院醫(yī)師擔(dān)任（本科畢業(yè)3年內(nèi)不得獨立當(dāng)班）。3. 急診科醫(yī)師、護(hù)士梯隊結(jié)構(gòu)合理?！。ǘ┤藛T資質(zhì)與配置51. 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，達(dá)到《急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求》，有考核記錄。(2) 查綠色通道標(biāo)識和暢通情況。2. 設(shè)置急診搶救室，急診搶救與檢查半徑距離短，緊急救治通道標(biāo)識明顯，“綠色通道”暢通。(2) 查發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者的分流和登記資料。查文件：(1) 傳染病預(yù)檢、分診制度。2. 發(fā)熱、腸道、肝炎門診獨立設(shè)置，有專用診療場所。(3) 查5份門診病史的書寫規(guī)范情況。現(xiàn)場檢查：(1) 查門診首診負(fù)責(zé)制督查的相關(guān)記錄。3. 制定門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理制度，定期督查。（三）門診質(zhì)量管理51. 門診各項規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確。現(xiàn)場檢查：(1) 查門診科室設(shè)置及中醫(yī)門診專業(yè)設(shè)置?！。ǘ╅T診科室設(shè)置和醫(yī)師配置51. 門診科室設(shè)置和醫(yī)師配置合理，中醫(yī)門診專業(yè)≥2個。(3) 查三大常規(guī)和普通放射檢查是否做到30分鐘出報告?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診布局、院感控制、就診流程與連貫性可及服務(wù)實施情況。鼓勵用電話、網(wǎng)絡(luò)、短信告知患者檢查結(jié)果。 2. 實施分層掛號、收費，做到掛號、收費通柜。(2) 查重點部門消毒隔離設(shè)施與工作規(guī)范。2. 重點部門消毒隔離工作符合要求。（八）消毒隔離管理31. 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個部門醫(yī)療廢物分類收集點標(biāo)識、廢物分類及存放容器是否符合要求。4. 院感科定期對醫(yī)療廢物的處置進(jìn)行督查。2. 各部門醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理要求。(4) 現(xiàn)場查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解該病區(qū)消毒、隔離、標(biāo)識和防控措施落實情況。(2) 查院感科細(xì)菌耐藥性監(jiān)測反饋資料。3. 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)。（六）多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制規(guī)范與程序41. 制定多重耐藥菌管理制度并實施。(3) 查醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施，上年度院感現(xiàn)患率及變化趨勢調(diào)查情況的資料。現(xiàn)場檢查：(1) 查1年內(nèi)ICU病區(qū)上述感染情況調(diào)查。每年進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，院感現(xiàn)患率不超過10%。2. 制定院感暴發(fā)報告制度、處置預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員、院感管理人員和主管院長掌握院感暴發(fā)報告程序。(2) 查院感科對重點部門院感采樣監(jiān)測記錄。2. 按《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定重點部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標(biāo)降低院感風(fēng)險?，F(xiàn)場檢查：(1) 查細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警反饋資料（前5位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率）。（三）應(yīng)用院感信息資源指導(dǎo)合理使用抗菌藥物31. 建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制。(3) 查上年度院感部門負(fù)責(zé)人參加院感會議或崗位培訓(xùn)的相關(guān)資料?，F(xiàn)場檢查：(1) 查當(dāng)年院感培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)記錄。3. 醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人每年參加醫(yī)院感染會議或感染控制專業(yè)知識培訓(xùn)?！。ǘ┽t(yī)院感染防控知識培訓(xùn)與教育41. 有院感培訓(xùn)計劃，每年至少開展1次全院培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容符合本院工作要求。(3) 查醫(yī)院感染管理部門的設(shè)置和人員配置。隨機抽查委員會2名參會成員對院感相關(guān)內(nèi)容知曉情況。(2) 院感管理部門規(guī)章制度。5. 醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋。3. 制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度。定期召開會議（每年至少2次），對醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。(4) 查手術(shù)室醫(yī)師授權(quán)名單。(2) 抽查10份手術(shù)記錄，查手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的符合性。查文件(1) 手術(shù)分級授權(quán)管理、手術(shù)能力定期評價與再授權(quán)的相關(guān)制度及考評組織。2. 建立手術(shù)醫(yī)師（包括介入和麻醉）能力評價與再授權(quán)的機制，實施動態(tài)、長效管理。(2) 查第一類醫(yī)療技術(shù)目錄及管理資料，開展技術(shù)項目在診療科目范圍內(nèi)。2. 根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)和技術(shù)能力對第一類醫(yī)療技術(shù)實施嚴(yán)格管理。(4) 查按規(guī)定應(yīng)重審的情況是否重新申請。(2) 根據(jù)醫(yī)療技術(shù)分級管理制度查醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估資料。查文件：(1) 醫(yī)療技術(shù)分級管理制度。4. 出現(xiàn)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第四十一條規(guī)定情形的，立即停止該項醫(yī)療技術(shù)并向衛(wèi)生行政審批部門報告。定期對醫(yī)療技術(shù)（尤其新技術(shù)）進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用評估。制定醫(yī)療技術(shù)分級管理制度。(6) 查單病種質(zhì)量指標(biāo)信息上報資料。評分方法：每個病種查3份病史，按單病種檢查表評判分值。查文件：(1) 單病種診療規(guī)范。2. 實施單病種質(zhì)量控制與評估，定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的5個單病種，進(jìn)行質(zhì)量和費用分析，提出改進(jìn)措施。(5) 查臨床路徑月報表。(3) 查試點專業(yè)和病種的質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報告?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5個病種，10份病史記錄、變異退徑記錄、健康宣教和知情同意情況。查文件：(1) 領(lǐng)導(dǎo)小組、實施小組組成的相關(guān)文件。3. 將臨床路徑數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理，與醫(yī)院信息化建設(shè)相銜接。十九、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分） 自評得分 分評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）臨床路徑管理101. 醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)組織機構(gòu)，負(fù)責(zé)制度制定、管理評估、人員培訓(xùn)及組織協(xié)調(diào)等?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門相關(guān)監(jiān)控項目信息系統(tǒng)和相關(guān)數(shù)據(jù)。（六）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息系統(tǒng)51. 職能部門監(jiān)控下述項目，建立信息系統(tǒng)：（1）合理用藥；（2）合理用血；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級；（4）醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報告；（5）病案質(zhì)量；（6）醫(yī)療糾紛處理；（7）醫(yī)療護(hù)理差錯。(3) 查院周會記錄，每月至少1次包含質(zhì)量管理與改進(jìn)內(nèi)容?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)及參與質(zhì)量改進(jìn)活動的相關(guān)資料。2. 院領(lǐng)導(dǎo)定期向全院管理骨干通報質(zhì)量與安全管理評估分析情況，至少每月1次。(2) 查醫(yī)療安全分析講評記錄（可在質(zhì)量講評中體現(xiàn)），訪談5名醫(yī)護(hù)人員知曉情況。查文件：(1) 醫(yī)療風(fēng)險防范和控制的相關(guān)制度。2. 制定全院衛(wèi)技人員醫(yī)療風(fēng)險防范和控制技能的培訓(xùn)計劃并實施，1年至少2次。(2) 查2個科室 “三基”考核記錄。(2) “三基”培訓(xùn)考核制度。2. 堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，開展“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)考核，各科室針對不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開展培訓(xùn)及考核，每年1次，考核合格率100%。(4) 抽考重點部門、重要崗位2名醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)知曉情況。 (2) 查全院性質(zhì)量講評記錄。查文件：(1) 重點部門與重要崗位人員職責(zé)。 3. 建立臨床與醫(yī)技科室間有效溝通機制，醫(yī)技科室定期征求臨床對輔助檢查及時性和準(zhǔn)確性的意見。 2. 對醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者搶救、圍手術(shù)期管理、抗菌藥物使用、臨床用血、有創(chuàng)診療操作等）進(jìn)行檢查與評估，提出改進(jìn)措施，并有信息反饋渠道。(2) 查老年病科醫(yī)療質(zhì)量管理和核心制度落實情況。查文件：(1) 醫(yī)療質(zhì)量管理制度及更新。落實疑難病例討論、危重病例搶救、交接班、術(shù)前討論、死亡病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等制度。十八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(35分) 自評得分 分 評審項目分值評審要點評審方法自評結(jié)果及扣分原因得分（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度81. 制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新完善。(2) 查2個臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)和講評分析記錄。3. 進(jìn)行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，每季度自評1次，提出持續(xù)改進(jìn)措施，并報醫(yī)院職能部門?？浦魅?、護(hù)士長及具資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。（四）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理41. 科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理?，F(xiàn)場檢查：(1) 查質(zhì)量管理部門年度工作計劃。3. 建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制，通過例會制度重點解決涉及跨部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的問題。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理和多部門協(xié)調(diào)機制41. 建立專門的質(zhì)量管理部門（如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等），職責(zé)明確，工作制度完善。(2) 查院長辦公會記錄，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案。2. 實行質(zhì)量管理問責(zé)制，院長與臨床醫(yī)技科室主任每年簽訂《醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書》。明確醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與方案。 (2) 查2名委員會成員對會議內(nèi)容的知曉度。 查文件：(1) 醫(yī)院建立相關(guān)委員會的文件，包括人員組成、工作職責(zé)和條例。2. 相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職能明確，有工