【正文】 （三）血管導管所致血行感染‰。（責任部門：藥事管理工作組）六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（責任部門：院感管理工作組；協(xié)助部門：信息管理工作組）（一）呼吸機相關(guān)肺炎感染‰。（責任部門：藥事管理工作組）（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。（責任部門：信息管理工作組）（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。五、合理用藥監(jiān)測指標（一）抗菌藥處方數(shù)、靜脈注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。: 。:；；；；。: 。（責任部門：外一科、外二科、婦科、產(chǎn)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）、二代頭孢菌素。（1）術(shù)前預防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預防性抗菌藥物的時間。（責任部門：產(chǎn)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組），符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征。（有適應證，無禁忌證者）的時間。（四）急性腦梗死（ICD10 I63）。，重復病原學檢查的時間。（經(jīng)驗性用藥）選擇。、入住ICU患者實施氧合評估的時間。（三） 成人（ICD10 J13J15，J18）。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs、β受體阻滯劑。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑的時間。（二）心力衰竭（ICD10 I11I13伴I50）。、β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌證者）。、β受體阻滯劑、ACEI（有適應證，無禁忌證者）。（僅適用于STEMI）：（1）到院后實施溶栓治療的時間；（2）需要急診PCI患者的轉(zhuǎn)院時間。（責任部門：內(nèi)一科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。（責任部門：信息管理工作組；協(xié)助部門：各臨床科室）。(ASA病情分級)管理例數(shù)。（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。（三）麻醉。: 。:；；；；。: 。（二）住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。: 。（成人）ICD10: I10I15。: N17N19。: 。 ICD10: E10E14。（成人、無并發(fā)癥）ICD10: ,，J12J18 （不包括J17*）。（無并發(fā)癥）ICD10: ，.，,。: I60I63。（責任部門：信息管理工作組）：I21I22。（六）科教成果（評審前五年）。（責任部門：后勤管理工作組；協(xié)助部門：信息管理工作組）、速動比率。（元），其中藥費（元）。（四）患者負擔。%。（責任部門：信息管理工作組）。、死亡例數(shù)。、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。（責任部門：后勤管理工作組）（二）工作質(zhì)量。（責任部門：信息管理工作組） 、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。第七章 醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（一）資源配置。（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務公開。（責任部門：設備管理工作組）十、院務公開管理（責任部門：行政管理工作組）（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應向社會及患者公開信息。（責任部門：設備管理工作組）（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（責任部門：設備管理工作組）（五）有醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務。（責任部門：設備管理工作組）（三）按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設備；相關(guān)大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（責任部門：后勤管理工作組）九、醫(yī)學裝備管理（一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（責任部門：后勤管理工作組）（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責任部門：后勤管理工作組）（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。（責任部門：后勤管理工作組；協(xié)助部門：院感管理工作組）（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。（責任部門：后勤管理工作組）（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。（責任部門：醫(yī)療服務管理工作組）（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。（責任部門：后勤管理工作組）七、醫(yī)德醫(yī)風管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：后勤管理工作組）（八）內(nèi)部收入分配情況。（責任部門：后勤管理工作組；協(xié)助部門：藥事管理工作組、設備管理工作組）（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責。（責任部門：后勤管理工作組）（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。（責任部門：后勤管理工作組）（三）實行成本核算，降低運行成本。（責任部門：后勤管理工作組；協(xié)助部門：行政管理工作組）（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。（責任部門：信息管理工作組）（七）根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和管理的需要相匹配。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。（責任部門：信息管理工作組）（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。（責任部門：行政管理工作組；協(xié)助部門：院感管理工作組）五、信息與圖書管理（一）有以院領(lǐng)導為組長的醫(yī)院信息化建設領(lǐng)導體系，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關(guān)管理制度。（責任部門：行政管理工作組；協(xié)助部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、科研教學管理工作組）（四）加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。（責任部門：行政管理工作組）（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（責任部門：行政管理工作組）（三）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。（責任部門：行政管理工作組）三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（責任部門：行政管理工作組）（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（責任人：全院職工）二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗和發(fā)布醫(yī)療廣告。（責任部門：行政管理工作組）（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。（二）有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（五）采用疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。（責任部門：各相關(guān)科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（責任部門：院感管理工作組）（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應符合GBZ 1202002《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》中的要求。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。（責任部門：門診部；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）