二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則科室分解任務(wù)表(參考版)
2024-10-06 01:43本頁面
【正文】 內(nèi)容總結(jié)
（1）第一章 醫(yī)院功能任務(wù)
三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)
四、應(yīng)急管理
第二章醫(yī)院服務(wù)
八、就診環(huán)境管理
第三章 患者安全
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求
第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)
16 。【A】符合“B”，并?！綜】按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息?！続】符合“B”，并醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的事實(shí)案例?！綛】符合“C”，并（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，有會(huì)議記錄或簡(jiǎn)報(bào)?！綜】，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄。 醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果?！続】符合“B”，并。【B】符合“C”，并，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。，判定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改?！綜】、設(shè)施與消毒劑?！続】符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國家規(guī)定?！綛】符合“C”，并，對(duì)消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！?5%?！?0%。（參照第七章第三節(jié)）。≥85%。Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警、有干預(yù)措施。有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！続】符合“B”，并，提高管理效率和成效?！綛】符合“C”，并、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。，有記錄。有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。【A】符合“B”，并有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效?！綜】對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制?！続】符合“B”，并，抗菌藥物使用合理。【B】符合“C”，并，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物合理使用?！綜】、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。【B】符合“C”，并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管?！綛】符合“C”，并、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染信息。有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案?！続】符合“B”，并、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。【B】符合“C”，并、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。，并制定針對(duì)性控制措施。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。【A】符合“B”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效?！綛】符合“C”，并，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。，監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求。醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)?！続】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求?！綛】符合“C”，并，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。【B】符合“C”，并，保障醫(yī)院感染管理工作
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