【正文】 4．15．6．1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）手術(shù)室、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部★藥學(xué)部★蘭玉平★4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（★）藥學(xué)部★藥學(xué)部★蘭玉平★4．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．15．5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．15．4醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。臨床各科護(hù)理部張?jiān)螺x4．15．3．4已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．15．3．2醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。藥學(xué)部網(wǎng)絡(luò)中心藥學(xué)部田巨龍4．15．3執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。靜脈配置中心藥學(xué)部蘭玉平4．15．2．9有藥品召回管理制度。藥房藥學(xué)部蘭玉平4．15．2．7制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。藥房藥學(xué)部蘭玉平4．15．2．5對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．15．2．3有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。4．15．2．1有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．15．1．3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。4．15．1．1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系。4．14．6．2運(yùn)用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。4．14．6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4．14．5為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。4．14．4．1為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。4．14．3．1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。4．14．2．1建立患者入院評(píng)估、住院說(shuō)明、診療規(guī)范療效評(píng)估以及病歷書(shū)寫(xiě)等相關(guān)制度，用臨床路徑指導(dǎo)診療活動(dòng)。4．14．1．1精神科設(shè)置獲衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務(wù)范圍明確。4．13．5．1有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。4．13．4．1有疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。4．13．3．1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識(shí)教育，履行知情同意手續(xù)。4．13．2．1依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評(píng)估、療效評(píng)估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)。4．13．1．1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定?？祻?fù)科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．12．5．2開(kāi)展質(zhì)量與安全的教育與培訓(xùn)?？祻?fù)科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．12．5科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用康復(fù)工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確保患者康復(fù)安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4．12．4．1有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序?？祻?fù)科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．12．3．3對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程有記載。4．12．3．1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。4．12．2．1患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療。康復(fù)科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．12．1．2住院患者康復(fù)治療。4．12．1．1有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。4．11．4．1科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。4．11．3．1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。中醫(yī)科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．11．2．3開(kāi)展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。4．11．2．1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。4．11．1．1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求。預(yù)保科預(yù)?？茝?jiān)螺x4．10．5．2開(kāi)展常見(jiàn)傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。預(yù)?？祁A(yù)?？茝?jiān)螺x4．10．5定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。有專門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。預(yù)?？祁A(yù)?？茝?jiān)螺x4．10．3．2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。預(yù)?？祁A(yù)?？茝?jiān)螺x4．10．3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。預(yù)保科預(yù)?？茝?jiān)螺x4．10．2．2對(duì)感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。4．10．1．1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門(mén)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。ICU、 醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．9．5．2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。ICU、 院感、 藥學(xué)部院感張?jiān)螺x4．9．5科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。ICU醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．9．4有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。4．9．3．1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。ICU★、網(wǎng)絡(luò)中心醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★4．9．1．1．2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。4．9．1．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。急診科醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部蘭玉平4．8．6．2醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。急診科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、科教部科教部張?jiān)螺x4．8．6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4．8．5．1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。急診科、醫(yī)務(wù)部、 護(hù)理部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．8．4．2對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。急診科、醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．8．4實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。4．8．3．1加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者急診科、醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．8．3．2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。急診科、網(wǎng)絡(luò)中心醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．8．2．2醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。急診科、醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．8．2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。急診科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．8．1．3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”。4．8．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。網(wǎng)絡(luò)中心、麻醉科運(yùn)保部田巨龍八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)4．8．1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．8．3 定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。4．7．8．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。4．7．7．1建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（★）麻醉科★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．4．2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。4．7．2．1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．1．4手術(shù)麻醉人員配置合理。麻醉科、醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．1．2對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。（★）醫(yī)務(wù)部★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)4．7．1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。質(zhì)管辦、臨床各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。臨床各科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部蘭玉平4．6．8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4．6．7．1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。臨床各科、醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．6．6手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。急診科、手術(shù)室、麻醉科、臨床各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．6．5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。4．6．4．1 有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。4．6．3．1 在患者手術(shù)前履行知情同意。醫(yī)務(wù)部、臨床各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．6．2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。組織人事部、護(hù)理部、新生兒室組織人事部張?jiān)螺x4．5．8．3 新生兒室感染管理符合規(guī)范。4．5．8．1 新生兒病室符合規(guī)范。（★）醫(yī)務(wù)部★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)部、臨床醫(yī)技各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．7．3根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。4．5．7．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。臨床各科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部黨辦張?jiān)螺x4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。4．5．6．1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．5運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。4．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。臨床各科、醫(yī)務(wù)部、組織人事部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．3由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．5．2．7開(kāi)展單病種過(guò)程質(zhì)量管理。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。臨床醫(yī)技各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指